Паспортные данные

1. Ф.И.О.

2. Возраст:

3. Пол: мужской

4. Национальность: русскаий

5. Место работы: безработный

6. Домашний адрес:

7. Дата поступления:

Жалобы

         На данный момент предъявляет жалобы на общую слабость, незначительные боли в эпигастральной области без иррадиации, сниженный аппетит.

Anamnesis morbi

         Считает себя больным с 20.. г. когда стали беспокоить боли в эпигастральной области, изжога преимущественно после острой, жареной пищи. В течение месяца обратился к врачу по месту жительства, был поставлен диагноз – гастрит, лечился амбулаторно. Через 3 месяца  после употребления острой пищи появились сильные боли в эпигастрии, тошнота,рвота.  По СМП был доставлен в ППХ ЦГКБ №1, где был поставлен диагноз – язвенная болезнь. Острая  язва желудка. Прошел курс лечения, был выписан домой. За период с 20.. по 20.. г. на стационарном лечении ,  по поводу данного заболевания, находился четыре раза. Настоящее ухудшение после алкоголизма. С  20..г. появились боли  в  эпигастральной области, тошнота, рвота накануне съеденной пищей, снижение аппетита. Затем появилась общая  слабость, головокружение, черная окраска каловых масс, периодическая рвота темного цвета, свежей крови не было. Самостоятельно принимал  Альмагель, Но-шпу – без эффекта. 13.04.10 г. в связи с общей слабостью вызвал бригаду СМП, которой был доставлен в ППХ ЦГКБ №1.

Anamnesis vitae

            Родился   г. в г.  Рос и развивалася в соответствии с возрастом. Получил среднее образование. Работал водителем, в настоящее время безработный.

Семейно-половой анамнез: женат, 2 детей.

Бытовой анамнез: жилищные условия в течение жизни удовлетворительные. В зонах экологических бедствий не прибывал.

Режим питания соблюдает не строго.

Привычные интоксикации: курение с 1970 г., алкоголизм.

Перенесенные заболевания: ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, фибрилляция предсердий, параксизм неизвестной давности, СН II ст. Язвенная болезнь желудка.

Туберкулез, гепатит, ВИЧ, венерические  и инфекционные болезни отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Status prаеsens

Внешний вид соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Осмотр полости рта и зева:

- слизистая задней стенки глотки: розовая, чистая, изъязвлений нет;

- миндалины: розовые, не увеличены, мягко-эластичной консистенции, лакуны чистые.

Осмотр шеи: обычной формы, средней длины. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируется перешеек щитовидной железы: безболезненный, подвижный, мягко-эластичной консистенции, не пульсирует. Доли не пальпируются.

Пропорции грудной клетки: соотношение грудной клетки к животу 1:1.

Живот средних размеров, не выступает над уровнем грудной клетки. Развитие конечностей симметричное, длина пропорциональная.

Рост – 175 см.

Вес – 73 кг.

Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Видимые слизистые – розовые, чистые, влажные.

Пониженного питания. Отеков нет.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, мышцы безболезненны при пальпации. Видимой патологии костей не выявлено.

Исследования по системам

1.     Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

         - форма грудной клетки нормостеническая;

         - симметричная;

         - в акте дыхания участвуют обе половины равномерно.

Характеристика дыхания:

ЧДД – 17 раз в минуту.

Ритм правильный

Средняя глубина дыхания

Вдох/выдох – 2/3

Тип дыхания грудной.

Пальпация грудной клетки

- мышцы, межреберные промежутки, ребра безболезненны, деформаций нет;

- резистентность – эластична с обеих сторон;

- голосовое дрожание - на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких

         Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки – ясный легочный.

Аускультация легких

Основной дыхательный шум при спокойном и глубоком дыхании везикулярный, жесткий. Дополнительных шумов и хрипов нет.

2.     Система органов кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца: деформации грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье слева от грудины по срединноключичной линии, диаметром 2 см, слабой силы, ритмичный, невысокий.

Сердечный толчок: не определяется, дрожания над областью сердца нет.

Сосудистый пучок: пульсация не определяется.

Эпигастральная пульсация: не видна, не пальпируется.

Аускультация сердца

Фибрилляция предсердий.

ЧСС – 78 в минуту.

Артериальное давление – 100/65мм.рт.ст.

3.     Система органов пищеварения.

Исследования живота: живот правильной конфигурации, средних размеров, участие в дыхании равномерное, пупок втянут.

Подкожная венозная сеть не выражена.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: расхождения прямых мышц живота не выражена, перитониальные симптомы (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательны. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Ортнера, Мерфи отрицательны. Флюктуация не определяется. Напряжение мышц брюшного пресса не определяется. Слегка болезненна в эпигастральной области, преимущественно слева.

Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову:

1)    По правой срединноключичной линии 11см.;

2)    По передней срединной линии              10см.;

3)    По левой реберной дуге                         9см.

Нижний край печени на 1 см ниже края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный.

Селезенка  не пальпируется.

 Исследование мочевыделительной системы

          При осмотре видимых изменений нет. Пальпация поясничных областей и мочеточниковых точек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются, безболезненны.

Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный.

Диагноз

          Желудочно-кишечное кровотечение. Язвенная болезнь. Острая язва желудка.

Сопутствующие заболевания: Поверхностный бульбит. Эрозивный гастрит. ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение.  Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН II ст. Хроническое легочное сердце, субкомпенсация. Фибриляция предсердий, пароксизм неизвестной давности , СН  II.

                                Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводим с синдромом Мэллори-Вейса, с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, с кровотечением из верхних дыхательных путей, с опухолью желудка, как причиной кровотечения.

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью. Дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 сут. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей  (цирроз печени), а так же тяжелые повторные приступы острого панкреатита. Больные не редко страдают алкоголизмом.

Для кровотечения из верхних дыхательных путей характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.

Наличие неопределенных «желудочных»  жалоб, похудение и нарушение общего состояния больного (синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют характер «кофейной гущи».

Синдром Мэллори-Вейса  возникает чаще  у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. У пожилых больных следует выявить или исключить факторы, предрасполагающие к разрывам пищеводно-желудочного перехода (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы и легких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Чтобы не пропустить очень важных факторов, способных обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение, необходимо выяснить наличие тяжелых терапевтических заболеваний с выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), системных заболеваний (крови, уремия и др.), возможное лечение медикаментами, обладающими ульцерогенным эффектом.

Наличие в анамнезе язвенной болезни желудка и определенных клинических признаков ( боли в эпигастрии, изжога, тошнота, рвота темного цвета, черная окраска каловых масс) у данного больного заставляют предположить обострение язвенной болезни, осложнившейся кровотечением.

План обследования

Общий анализ крови

 Дата

ФИО

Гемоглобин       167    г/л (ж 120-140, м 130-160)

Эритроциты       5.5      10¹²/л (ж 3.9-4.7, м 4.0-5.0)

Лейкоциты     13.7   10⁹/л (4.0-9.0)

Цветной показатель    0.99     (0.85-1.05)

СОЭ  26      м/ч (ж 2-15, м 1-10)

Тромбоциты     280      10⁹/л (18-320)

Эозинофилы, %    2     (1-5)

Палочкоядерные нейтрофилы, %    3    (1-6)

Сегментоядерные нейтрофилы, %   58    (47-72)

Лимфоциты, %    33          (19-37)

Моноциты, %   4          (3-11)

Общий анализ крови

Дата

ФИО

Гемоглобин       148   г/л (ж 120-140, м 130-160)

Эритроциты       5.1      10¹²/л (ж 3.9-4.7, м 4.0-5.0)

Лейкоциты     11.7   10⁹/л (4.0-9.0)

Цветной показатель    0.99     (0.85-1.05)

СОЭ  23      м/ч (ж 2-15, м 1-10)

Тромбоциты     282     10⁹/л (18-320)

Эозинофилы, %    2     (1-5)

Палочкоядерные нейтрофилы, %    2   (1-6)

Сегментоядерные нейтрофилы, %   52    (47-72)

Лимфоциты, %    30          (19-37)

Моноциты, %   4         (3-11)

Биохимический анализ крови

ФИО

Билирубин 34.4  мкмоль/л

Амилаза 38.8 ммоль/л

Сахар 8.1 ммоль/л

Мочевина   14.6   ммоль/л    

Дата

Общий анализ мочи

ФИО

Физико-химические свойства

Количество     100      мл

Цвет         соломенно-желтый    

Реакция    щелочная

Белок     0.16

Прозрачность     мутная    

Относительная плотность  1020         

Глюкоза  не обнаружена 

Микроскопия

Лейкоциты  2-3 в поле зрения  

Бактерии не обнаружены

Слизь не обнаружена

Соли  фосфаты     + +

Дата

ФГДС

Дата

Заключение: Изъязвление угла желудка. Остановившееся кровотечение. Устойчивый гемостаз.  F II b.  Эрозивный гастрит. Острая язва угла желудка.

   ФГДС

Дата

Заключение: Два изъязвления желудка. Остановившееся кровотечение. Устойчивый гемостаз.  F II b.  Эрозивный гастрит. Острая язва угла желудка.

                                   Клинический диагноз

На основании анамнеза, клинических данных, инструментальных и лабораторных исследований поставлен диагноз:   

            Желудочно-кишечное кровотечение. Язвенная болезнь. Хроническая язва желудка. Острая язва желудка. Остановившееся кровотечение (F II b), кровопотеря легкой степени.

Сопутствующие заболевания: Поверхностный бульбит. Эрозивный гастрит. ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение.  Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН II ст. Хроническое легочное сердце, субкомпенсация. Фибриляция предсердий, пароксизм неизвестной давности, СН  II.

Тактика

Показаний к экстренной операции нет. Госпитализирован для динамического наблюдения, медикаментозного лечения. 

                                                        План лечения

1. Режим: постельный

2. Диета: стол 1а.

3. Медикаментозная терапия основного заболевания:

а) принципы лечения:

- остановка кровотечения (эндоскопическая, хирургическая);

- лечебная диета (частое питание в малых дозах, каждые 3 – 4 часа, пища должна быть в перетертом виде, продукты должны быть богаты белками, не должны содержать жиров и углеводов, при возникновении сильных болей эффективно лечебное голодание, но не более 1 – 2 дней);

- антисекреторная терапия (ингибиторы Н₂- гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы);

- антихеликобактерные средства;

- повышение качества жизни больных и профилактика осложнений.

б) лечение для данного больного:

назначено: Анальгин 50% - 1 ml

                               Димедрол  1% - 1 ml

                             Папаверин 2% - 2 ml

                             Викасол 3.0

в/м 3 раза в день

                    раствор NaCl  0.9 % - 400.0

                    раствор Рингера       - 800.0

в/в капельно

                    Но-шпа 4.0

                    Омез 20 mg

                    Де-нол 125 mg

                    раза в день 

4.Лечение сопутствующих заболеваний:

           Дигоксин 0.5 в/в +1/4 таб. утром  

           Контроль АД. 

Дневник курации

20..г. 11.00

Состояние средней тяжести, слабость уменьшилась. Боли в животе нет. Тошноты, рвоты, головокружения нет. Сознание ясное, положение активное. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, жесткое, хрипов нет. ЧД 18 в мин.пульс ритмичный, ЧСС 60 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. язык влажный, живот не вздут, мягкий,безболезненный. Перитониальных симптомов нет. Стула не было, газы отходят, диурез в норме.

Данных за рецидив кровотечения, показаний к операции нет. К назначениям - контроль ЭКГ,консультация терапевта.

Лечение то же.