Паспортные данные

1. Ф.И.О.

2. Возраст:

3. Пол: женский

4. Национальность: русская

5. Место работы:

6. Домашний адрес:

7. Дата поступления:

 Жалобы

         На момент курации предъявляет жалобы на незначительную боль в области щитовидной железы,  общую слабость,потливость.

Anamnesis morbi

         Считает себя больной с19..г, с … лет, когда во время проф.осмотра было обнаружено увеличение щитовидной железы. Направлена к эндокринологу, был поставлен диагноз: Аутоиммунный тиреоидит. Диффузное увеличение щитовидной железы II ст. Эутиреоз. Прошла курс лечения преднизолоном по 5мг-5 -4 -3 -2 -1 раз в день,затем через день.в декабре 2009 г перенесла ОРВИ, 38 дней температура тела повышена до 37,5-38 градусов, с …20..г по...20..г. находилась в стационаре по поводу подострого тиреоидита, АИТ в ГКБ № 40 в хирургическом отделении, по УЗИ – АИТ, подострое течение, объем правой доли44,7 см³, левой доли -13,3 см³, СОЭ-30. ТТГ – 0,958мМЕ/л, Т₃ -2,41 пмоль/л, Т₄-24,38 пмоль/л. Прошла курс лечения преднизолоном: 5 таб-7 дней,4 таб-7 дней, 3 таб-7 дней, 2 таб-5 дней, 1 таб-5 дней. С 5.03.2010г состояние ухудшилось, появились боль в области шеи, увеличение щитовидной железы, повышение температуры тела до 38,5 градусов. По УЗИ- АИТ, лимфаденопатия шейных лимфоузлов, объем правой доли – 74 см³ , левой доли - 16 см³, СОЭ-35,....20.. –взята пункционная биопсия. Заключение: АИТ, дисплазия I-II ст. в правой доле. С …20.. по …20..г. прошла курс лечения преднизолоном по той же схеме. …20..-рецидив. С …20.. г поступила в ГКБ № 40 в хирургическое отделение эндокринологии.

Anamnesis vitae

            Родилась г в г. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Среднее специальное образование.  Работает главным бухгалтером.

            Перенесенные заболевания и операции: в 7 лет - сотрясение мозга,в 19..г – аппендэктомия, 20..г - холецистэктомия. Поверхностный гастродуоденит, хронический панкреатит.

          Вредные привычки отрицает.

Туберкулез, гепатит, ВИЧ, венерические  и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens

Внешний вид соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Осмотр головы: форма правильная, размеры средние. Лицо овальное, симметричное, мимика сохранена.

Осмотр глаз и век: кожа век бледно-розовая, чистая, зрачки правильной формы, реагируют на свет.

Осмотр носа: форма правильная, кожные покровы чистые. Дыхание через нос свободное.

Осмотр ушей: ушные раковины правильной формы, кожные покровы чистые, бледно-розовые. Кожные покровы отверстия наружного слухового прохода бледно-розовые. Выделений из ушей нет.

Осмотр полости рта и зева:

- губы: ярко-красные, влажные, высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и рубцов нет;

- дёсны, мягкое и твердое небо: розовые, налета нет, геморрагии, изъязвлений нет, карманов между зубами и деснами нет. Поверхность чистая, гладкая, блестящая;

- язык: нормальной величины, симметричный, розовый, сосочковый слой сохранен, язв и трещин нет, влажный, обложен белым налетом;

- слизистая задней стенки глотки: розовая, чистая, изъязвлений нет;

- миндалины: розовые, не увеличены, мягко-эластичной консистенции, лакуны чистые. На правой миндалине видна папиллома размерами 1-2 мм, бледно-розового цвета.

Осмотр шеи: обычной формы, средней длины. Лимфоузлы не увеличены.

 Щитовидная железа увеличена II ст. (ВОЗ), при пальпации слабая болезненность, плотной консистенции правая доля, левая – мягко-эластическая, подвижная, не пульсирует.

Пропорции грудной клетки: соотношение грудной клетки к животу 1:1.

Живот средних размеров, выступает над уровнем грудной клетки. Развитие конечностей симметричное, длина пропорциональная.

Рост – 175 см.

Вес – 84 кг.

Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Видимые слизистые – розовые, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчака умеренно  выражена. Отеков нет.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, мышцы безболезненны при пальпации. Видимой патологии костей не выявлено. Безболезненны при пальпации, поколачивании.

Исследования по системам

1.     Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

         - форма грудной клетки нормостеническая;

         - симметричная;

         - в акте дыхания участвуют обе половины равномерно.

Характеристика дыхания:

ЧДД – 17 раз в минуту.

Ритм правильный

Средняя глубина дыхания

Вдох/выдох – 2/3

Тип дыхания преимущественно грудной.

Пальпация грудной клетки

- мышцы, межреберные промежутки, ребра безболезненны, деформаций нет;

- резистентность – эластична с обеих сторон;

- голосовое дрожание - на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких

         Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки – ясный легочный.

Аускультация легких

Дыхание везикулярное, жесткое. Дополнительных шумов и хрипов нет.

2.     Система органов кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца: деформации грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье слева от грудины по срединноключичной линии, диаметром 2 см, слабой силы, ритмичный, невысокий.

Сердечный толчок: не определяется, дрожания над областью сердца нет.

Сосудистый пучок: пульсация не определяется.

Эпигастральная пульсация: не видна, не пальпируется.

Ортоперкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела:

Межреберья                         справа                       слева

Третье                                   2 см.                           4 см.

Четвертое                              3 см.                           6 см.

Пятое                                                                        8 см.

Поперечник относительной тупости сердца:

Справа (4 межреберье) 4 см. + слева (5 межреберье)8 см. = 12 см.

Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья: справа( 3 см.) + слева(3 см.) = 6 см.

Конфигурация и положение сердца нормальное.

Аускультация сердца

Выслушивается 2 тона (I и II), расщепления нет, тоны ясные ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. Дополнительные шумы не выслушиваются.

ЧСС –85 уд в минуту.

Артериальный пульс

На лучевых артериях симметричный пульс, ритмичный, полный, напряженный.

Артериальное давление – 120/70 мм.рт.ст.

3.     Система органов пищеварения.

Исследования живота: живот правильной конфигурации, средних размеров, участие в дыхании равномерное, пупок втянут. Подкожная венозная сеть не выражена.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: расхождения прямых мышц живота не выражена, перитониальные симптомы (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательны. Флюктуация не определяется. Напряжение мышц брюшного пресса не определяется. Пальпация безболезненна.

Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову:

1)    По правой срединноключичной линии 9см.;

2)    По передней срединной линии              8 см.;

3)    По левой реберной дуге                         7 см.

Нижний край печени на 1см ниже края реберной дуги. Желчный пузырь удален. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки (по Курлову):

1)    Продольный размер 7 см.;

2)    Поперечный размер  5 см.

Исследование мочевыделительной системы

При осмотре видимых изменений нет. Пальпация поясничных областей и мочеточниковых точек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются, безболезненны.

Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный.

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза, клинических симптомов поставлен диагноз: АИТ, подострый рецидивирующий тиреоидит. Диффузное увеличение щитовидной железы II ст. (ВОЗ)

Сопутствующие: Хронический поверхностный гастрит, вне обострения. Хронический панкреатит, вне обострения. Трахеобронхит, образование голосовой связки.  

Дополнительные исследования

Результаты исследований

ФИО

Гемоглобин       103    г/л (ж 120-140, м 130-160)

Эритроциты       4.3      10¹²/л (ж 3.9-4.7, м 4.0-5.0)

Лейкоциты     9 10⁹/л (4.0-9.0)

Цветной показатель    0.99     (0.85-1.05)

СОЭ    21     м/ч (ж 2-15, м 1-10)

Тромбоциты     280      10⁹/л (18-320)

Эозинофилы, %    1,48     (1-5)

Палочкоядерные нейтрофилы, %    3    (1-6)

Сегментоядерные нейтрофилы, %   58    (47-72)

Лимфоциты, %   25         (19-37)

Моноциты, %   4          (3-11)

Дата

ФИО

Гемоглобин       107    г/л (ж 120-140, м 130-160)

Эритроциты       5      10¹²/л (ж 3.9-4.7, м 4.0-5.0)

Лейкоциты     9,3 10⁹/л (4.0-9.0)

Цветной показатель    0.99     (0.85-1.05)

СОЭ    41     м/ч (ж 2-15, м 1-10)

Тромбоциты     321      10⁹/л (18-320)

Эозинофилы, %    0,70     (1-5)

Палочкоядерные нейтрофилы, %    2    (1-6)

Сегментоядерные нейтрофилы, %   62    (47-72)

Лимфоциты, %   27,5         (19-37)

Моноциты, %   6          (3-11)

Дата

Общий анализ мочи

ФИО

Физико-химические свойства

Количество     100      мл

Цвет         соломенно-желтый    

Реакция    щелочная

Белок    отр.

Прозрачность     мутная    

Относительная плотность  1020         

Глюкоза  не обнаружена 

Микроскопия

Лейкоциты  2-3 в поле зрения  

Бактерии не обнаружены

Слизь не обнаружена

Дата

УЗИ щитовидной железы (26.04.10)

АИТ. Объем правой доли – 51,4 см³, левой – 9,4 см³.

ЭКГ (10.05.10г)

Заключение: Синусовый  ритм, 90 в мин. Умеренная тахикардия.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании данных анамнеза, осмотра, пальпации и дополнительных методов исследования поставлен диагноз: АИТ, подострый рецидивирующий тиреоидит. Диффузное увеличение щитовидной железы II ст. (ВОЗ)

Сопутствующие: Хронический поверхностный гастрит, вне обострения. Хронический панкреатит, вне обострения. Трахеобронхит, образование голосовой связки.  

План лечения

1.     Глюкокортикоиды (начальная доза преднизолона 30-40 мг/сут, через неделю после нормализации СОЭ и устранения болевого синдрома дозу снижают на 5 мг каждые 2-3 дня. Продолжительность лечения до 3 мес);

2. НПВС (индометацин, ибупрофен по 0,2 г 4 раза в день. Курс лечения 4-8 нед);

          3. Симптоматическая терапия.

                                                    Лист назначения

1.     Эутирокс 1 т. 1 раз в день;

2.     Дексаметазон 2 т. 2 раза в день;

3.     Аспирин 1т. 3 раза в день;

4.     Омез 1т. 2 раза в день;

5.     Линекс 1т. 2 раза в день;

6.     Креон 1т. 2 раза в день.

Дневник курации

...20..г

Жалобы на незначительную боль в области  щитовидной железы,  общую слабость, потливость.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. В легких - дыхание везикулярное, жесткое, хрипов нет. ЧД – 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 90 уд. в мин. АД – 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Пальпация поясничной области безболезненна, симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации щитовидная железа слабоболезненна , плотной консистенции правая доля, левая – мягко-эластическая, подвижная, не пульсирует.

...20..г

Жалобы на незначительную боль в области  щитовидной железы,  общую слабость,  сонливость.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, температура тела- 36,7 градусов. В легких - дыхание везикулярное, жесткое, хрипов нет. ЧД – 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 98 уд. в мин. АД – 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Пальпация поясничной области безболезненна, симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации щитовидная железа безболезненна, плотной консистенции правая доля, левая – мягко-эластическая, подвижная, не пульсирует. В ОАК: СОЭ-41, динамика отрицательная.

 Эпикриз

ФИО …года находилась на обследовании и лечении в хирургическом отделении №5 с...20.. по...20.. г.

Диагноз: АИТ, подострый рецидивирующий тиреоидит. Диффузное увеличение щитовидной железы II ст. (ВОЗ)

Сопутствующие: Хронический поверхностный гастрит, вне обострения. Хронический панкреатит, вне обострения. Трахеобронхит, образование голосовой связки.  

Данные обследования

…г. УЗИ: АИТ. Объем правой доли – 51,4 см³, левой – 9,4 см³.

... ОАК: Гемоглобин       103    г/л, СОЭ    21     м/ч, Лейкоциты     9 10⁹/л.

          …г.ОАК: Гемоглобин       107   г/л, СОЭ    41     м/ч, Лейкоциты     9 10⁹/л.

…г.ОАМ: Относительная плотность  1020 ,  белок    отр. , глюкоза  не обнаружена, бактерии не обнаружены.

…г ЭКГ: Синусовый  ритм, 90 в мин. Умеренная тахикардия.

…г.ФЛГ: органы грудной клетки без патолог

                                        Список литературы

1.                Клинические рекомендации. Эндокринология / под ред. И. И. Дедова, Г.А. Мельниченко – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 304 с.

2.                Эндокринология / под ред. И. И. Дедова, Г.А. Мельниченко, В.В. Федоров – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 432с.:ил.

3.                Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной систкмы и нарушений обмена веществ/ под ред. И. И. Дедова, Г.А. Мельниченко.– М.:Литтерра, 2008. – 584с.