Паспортные данные

1. Ф.И.О.

2. Возраст:

3. Пол: женский

4. Национальность: русская

5. Место работы: не работает

6. Домашний адрес:

7. Дата поступления:

Жалобы

         На момент поступления предъявляла жалобы на ограничение движений, умеренную боль при движениях в левом тазобедренном суставе, ограничение опороспособности левой нижней конечности, ноющую боль в области поясницы, усиливающуюся при длительной ходьбе, перемене погоды.

На момент курации те же.

Anamnesis morbi

         Считает себя больной с лета 20..г, с .. лет, когда появилась нарастающая боль при движениях в левом тазобедренном суставе, ограничение движений. Долгое время лечилась по поводу поясничного остеохондроза - без эффекта. На рентгенограмме позвоночника патологических изменений не выявлено. На рентгенограмме тазобедренных суставов – контактная деструкция головки левого бедра и вертлужной впадины. С подозрением на Cr процесс обследована в КООД. В пунктате сустава МВТ (+). Лечение продолжено в КОПТД. Выявлен очаговый туберкулез легких, МВТ(+).Начат ОК ПТТ (РХТ в выписках не указан). На фоне проводимой терапии достигнуто абацилирование, уменьшение болевого синдрома. Оформлена квота на ВМП на базе УНИИФ, но квотой не воспользовалась, лечение продолжала амбулаторно. В ...20..г. переведена в III группу ДУ: диагноз: клиническое излечение туберкулеза левого тазобедренного сустава, посттуберкулезный коксартроз слева. Консультирована в РНЦ ВТО им. акад. Илизарова, планировалось эндопротезирование левого тазобедренного сустава. На КТ таза (от ..г.) – активный воспалительный процесс с формированием натечных абсцессов большой, средней и малой ягодичных мышц. …г. На базе ХО КОПТД – вскрытие, дренирование  абсцессов левой ягодичной области, сформировался свищ. …г. При обследовании по поводу нарастающей боли в пояснице выявлен спондилит Th XI – Th XII позвонков....10 г. Поступила в ОКСТ УНИИФ. С …г. (B 0,5 в/м; Lfx 0,75 per os; Pas 12,0 per os; Ca 0,75; Pt 0,75; Cap 1,0 в/м) с хорошей переносимостью. Проводилась противовоспалительная, сосудистая, нейрометаболическая терапия, санация свища левого бедра – свищ облитерировался. Операции: … г. -внеочаговая транспедикулярная фиксация Th XI – Th XII. ПДС / …г. – торакофренотомия слева, абсцессотомия, резекция тел Th XII – L I  позвонков, дренирование паравертебрального и эпидурального абсцессов, декомпрессия ТИО, комбинированный межтеловой спондилодез Th XI – Th LII (meah + ауторебро + ВСР). На контрольных рентгенограммах, КТ грудного и поясничного отделов позвоночника – винты в пределах дуг и тел

Th XI – Th LII позвонков; состояние импланта удовлетворительное. Активизирована в жестком грудно – поясничном корсете. Швы сняты. Раны зажили первичным натяжением. Посев отделяемого из свища левого бедра – МБТ 2+, МЛУ (Н1, R 40, E2, B10). Скопия операционного материала на МБТ – отрицательно, ПЦР – положительно, МЛУ (H, R), посев отрицательно. В посеве на неспецифическую флору роста нет.

Гистологически в операционном материале (заключение № 211 от…г) – более вероятна туберкулезная этиология спондилита.

После выписки из УНИИФ с …20..г. продолжала лечение в КОПТД, ПТТ (Pt 0,75$ Pas 12,0 per os; Rb 0,3; Lofx 0,4).

Настоящая госпитализация для контрольного обследования, стационарного лечения и решения вопроса о возможности и целесообразности оперативного вмешательства на левом тазобедренном суставе.

Anamnesis vitae

            Родилась …г в г. Курган. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Среднее специальное образование.  До … г. работала лаборантом на ферме. С...г. инвалид II группы, не работает, ЛН не нужен.

Гинекологический анамнез: 3 беременности, 3 родов, без осложнений.

   Перенесенные заболевания и операции:..г. – вскрытие, дренирование абсцессов левой ягодичной области;

...г. – Th11-12 ДДС;

…г. – торакофренотомия слева, абсцессотомия, резекция тел Th12-L1, дренирование паравертебрального и эпидурального абсцессов, декомпрессия ТМО, комбинированный межтеловой спондилодез  Th11-L2 (Mesh+ауторебро+BCP).

Тубконтакт не установлен.

Гемотрансфузия…г.– без особенностей.

Вредные привычки отрицает. 

 Гепатит, ВИЧ, венерические  и инфекционные болезни отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

Внешний вид соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, ходит в корсете, с опорой на костыли, с дозированной нагрузкой на левую нижнюю конечность.

Осмотр головы: форма правильная, размеры средние. Лицо овальное, симметричное, мимика сохранена.

Осмотр глаз и век: кожа век бледно-розовая, чистая, зрачки правильной формы, реагируют на свет.

Осмотр носа: форма правильная, кожные покровы чистые. Дыхание через нос свободное.

Осмотр ушей: ушные раковины правильной формы, кожные покровы чистые, бледно-розовые. Кожные покровы отверстия наружного слухового прохода бледно-розовые. Выделений из ушей нет.

Осмотр полости рта и зева:

- губы: ярко-красные, влажные, высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и рубцов нет;

- дёсны, мягкое и твердое небо: розовые, налета нет, геморрагии, изъязвлений нет, карманов между зубами и деснами нет. Поверхность чистая, гладкая, блестящая;

- язык: нормальной величины, симметричный, розовый, сосочковый слой сохранен, язв и трещин нет, влажный, обложен белым налетом;

- слизистая задней стенки глотки: розовая, чистая, изъязвлений нет;

- миндалины: розовые, не увеличены, мягко-эластичной консистенции, лакуны чистые.

Осмотр шеи: обычной формы, средней длины. Лимфоузлы не увеличены.

 Щитовидная железа увеличена II ст. (ВОЗ), при пальпации слабая болезненность, плотной консистенции правая доля, левая – мягко-эластическая, подвижная, не пульсирует.

Пропорции грудной клетки: соотношение грудной клетки к животу 1:1.

Живот средних размеров, выступает над уровнем грудной клетки. Развитие конечностей симметричное, длина пропорциональная.

Рост – 165 см.

Вес – 62 кг.

Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Видимые слизистые – розовые, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчака умеренно  выражена. Отеков нет.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, мышцы безболезненны при пальпации. Видимой патологии костей не выявлено. Безболезненны при пальпации, поколачивании.

Исследования по системам

1.     Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

         - форма грудной клетки нормостеническая;

         - симметричная;

         - в акте дыхания участвуют обе половины равномерно.

Характеристика дыхания:

ЧДД – 15 раз в минуту.

Ритм правильный

Средняя глубина дыхания

Вдох/выдох – 2/3

Тип дыхания преимущественно грудной.

Пальпация грудной клетки

- мышцы, межреберные промежутки, ребра безболезненны, деформаций нет;

- резистентность – эластична с обеих сторон;

- голосовое дрожание - на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких

         Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки – ясный легочный.

Аускультация легких

Дыхание везикулярное, жесткое. Дополнительных шумов и хрипов нет.

2.     Система органов кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца: деформации грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье слева от грудины по срединноключичной линии, диаметром 2 см, слабой силы, ритмичный, невысокий.

Сердечный толчок: не определяется, дрожания над областью сердца нет.

Сосудистый пучок: пульсация не определяется.

Эпигастральная пульсация: не видна, не пальпируется.

Ортоперкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела:

Межреберья                         справа                       слева

Третье                                   2 см.                           4 см.

Четвертое                              3 см.                           6 см.

Пятое                                                                        8 см.

Поперечник относительной тупости сердца:

Справа (4 межреберье) 4 см. + слева (5 межреберье)8 см. = 12 см.

Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья: справа( 3 см.) + слева(3 см.) = 6 см.

Конфигурация и положение сердца нормальное.

Аускультация сердца

Выслушивается 2 тона (I и II), расщепления нет, тоны ясные ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. Дополнительные шумы не выслушиваются.

ЧСС –74 уд в минуту.

Артериальный пульс

На лучевых артериях симметричный пульс, ритмичный, полный, напряженный.

Артериальное давление – 110/70 мм.рт.ст.

3.     Система органов пищеварения.

Исследования живота: живот правильной конфигурации, средних размеров, участие в дыхании равномерное, пупок втянут. Подкожная венозная сеть не выражена.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: расхождения прямых мышц живота не выражена, перитониальные симптомы (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательны. Флюктуация не определяется. Напряжение мышц брюшного пресса не определяется. Пальпация безболезненна.

Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову:

1)    По правой срединноключичной линии 9см.;

2)    По передней срединной линии              8 см.;

3)    По левой реберной дуге                         7 см.

Нижний край печени на 1см ниже края реберной дуги. Желчный пузырь удален. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки (по Курлову):

1)    Продольный размер 7 см.;

2)    Поперечный размер  5 см.

Исследование мочевыделительной системы

При осмотре видимых изменений нет. Пальпация поясничных областей и мочеточниковых точек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются, безболезненны.

Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный.

Неврологический статус

Менингеальных знаков нет. Тонус мышц нормальный. Мышечная система не изменена. СПР с верхних конечностей D=S, с нижних конечностей – оживлены, D<S. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга стоять не может. Чувствительность на туловище и конечностях сохранена. Грудной кифоз усилен. Выстоят остистые отростки Th12-L1. Перкуссия и пальпация остистых отростков Th8-Th11, L4-S1, паравертебральных мышц на этих уровнях умеренно болезненна. Движения в грудном и поясничном отделах позвоночника ограничены.

Status localis

Левое бедро приведено, несколько ротировано кнутри, укорочено до 3 см. Кожа смуглая. Пульсация магистральных артерий определяется на всех уровнях. Периферических двигательных, чувствительных, сосудистых расстройств нет. Воспалительных явлений в проекции левого тазобедренного сустава нет. В ягодичной и вертельной областях – грубые втянутые п/о рубцы после дренирования натечных абсцессов. Пальпация, осевая нагрузка на большой вертел умеренно болезненны. Активные движения в правой тазобедренном суставе в полном объеме, в левом – ограничены (из-за боли и смешанной контрактуры): разгибание/сгибание   10/40; отведение/приведение    5/5; ротация наружная/внутренняя   5/5.

Диагноз при поступлении: генерализованный туберкулез: туберкулезный спондилит Th11-Th12 спондилитическая стадия, затихание: исход оперативного лечения (от 03.05.10.)-МБТ+, МЛУ (H, R)/ ТПФ Th11-L2 ПДС: левосторонний туберкулезный коксит, артритическая стадия, свищевая форма МБТ+, МЛУ (H, R, E, B), приводящая ротационно-сгибательная контрактура левого тазобедренного сустава, укорочение левой нижней конечности до 3 см, артралгия; очаговый туберкулез верхних долей легких в фазе уплотнения и кальцинации, МБТ(-)

Предварительный диагноз: Генерализованный туберкулез: туберкулезный спондилит Th11-Th12 спондилитическая стадия, затихание: исход оперативного лечения (от 03.05.10.)-МБТ+, МЛУ (H, R)/ ТПФ Th11-L2 ПДС: левосторонний туберкулезный коксит, артритическая стадия, свищевая форма МБТ+, МЛУ (H, R, E, B), приводящая ротационно-сгибательная контрактура левого тазобедренного сустава, укорочение левой нижней конечности до 3 см, артралгия; очаговый туберкулез верхних долей легких в фазе уплотнения и кальцинации, МБТ(-)

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

ФИО

Гемоглобин       123    г/л (ж 120-140, м 130-160)

Эритроциты       4.42      10¹²/л (ж 3.9-4.7, м 4.0-5.0)

Лейкоциты     9 10⁹/л (4.0-9.0)

Цветной показатель    0.99     (0.85-1.05)

СОЭ    30    м/ч (ж 2-15, м 1-10)

Тромбоциты     280      10⁹/л (18-320)

Эозинофилы, %    8     (1-5)

Палочкоядерные нейтрофилы, %    2    (1-6)

Сегментоядерные нейтрофилы, %   52    (47-72)

Лимфоциты, %   1,5         (19-37)

Моноциты, %   0,4          (3-11)

Заключение: ускорение СОЭ (30    м/ч) вследствие воспалительной реакции.

Дата

А(II) Rh+ положительная.

Выявлены изоиммунные антитела. При переливании крови необходим индивидуальный подбор.

Дата

Общий анализ мочи

ФИО

Физико-химические свойства

Количество     100      мл

Цвет         соломенно-желтый    

Реакция    щелочная

Белок    отр.

Прозрачность     прозрачная    

Относительная плотность  1020         

Глюкоза  не обнаружена 

Микроскопия

Лейкоциты  2-3 в поле зрения  

Бактерии не обнаружены

Слизь не обнаружена

Заключение: ОАМ без патологий.

Дата

ПЦР исследование мочи

ФИО

Заключение: ДНК M. tuberculosis compl. не обнаружено

Дата