| Главная » Файлы » Истории болезней | [ Добавить материал ] |
| [ Скачать с сервера (41.1 Kb) ] | 02.06.2011, 20:58 |
|
УГМА курс клинической фармакологии КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА Ф.И.О. больного Возраст ... Рост …см Вес …кг ИМТ … Профессия Адрес: Отделение ревматологическое Палата Дата госпитализации Клинический диагноз Ревматоидный артрит, медленно прогрессирующее течение, серопозитивный вариант, активность – I, ст – III, ФКС – II Ф.И.О. куратора
Жалобы На момент поступления предъявляла жалобы на боли механического ритма в коленных, тазобедренных, локтевых, лучезапястных суставах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянные боли в левом голеностопном суставе, его отечность. Утренняя скованность менее одного часа. На момент курации боли и отечность в левом голеностопном суставе. Анамнез заболевания и фармакологический анамнез Считает себя больной с 20.. года, когда появились боли и отек левого лучезапястного сустава, обратилась к терапевту, в течение недели лечилась амбулаторно, диагноз не помнит. В течение двух лет периодически беспокоили боли в коленных суставах и кистях. Самостоятельно не лечилась. В 20..году обратилась по поводу генерализованных болей в коленных суставах, суставах кистей и стоп. Был поставлен диагноз реактивный артрит. В 20.. году в ГРЦ установлен диагноз ревматоидный артрит, серопозитивный вариант. В течение семи месяцев получала тауредин 50 мг/сут по схеме, был отменен из-за отсутствия препарата. На фоне лечения отмечалась ремиссия. До 20.. года никаких препаратов не принимала. В 20.. году обострение, проводилось лечение в стационаре, получала метатрексат в таблетках в течение двух месяцев, на фоне лечения появилась тошнота, рвота, при парентеральном введении – тошнота. Препарат был отменен. На пртяжении двух лет принимала только НПВС (найз). В 20.. году внутрисуставно получала дипроспан, с положительным эффектом. В 20.. году обострение, значительно усилились боли в левом голеностопном и коленных суставах. Продолжала принимать найз 100 мг 2 раза/сут. …г. в/м введен дипроспан с положительным эффектом. В апреле в 20.. г. Госпитализирована в ревматологическое отделение ГБ №40, назначена арава в дозе 20 мг/сут. На фоне терапии состояние значительно улучшилось. Периодически появлялись боли в коленных, локтевых и тазобедренных суставах, проходили самостоятельно. Постоянно сохранялись боли в левом голеностопном суставе. В настоящее время госпитализируется для оценки эффективности терапии аравой и дальнейшей целесообразности терапии данным препаратом.
Анамнез жизни Гепатит - отрицает Туберкулез – отрицает Венерические заболевании - хламидии (… г.) Наследственность -ревматоидный артрит у мамы и бабушки Аллергоанамнез - не отягощен Операции - аппендэктомия ( от …г.), операция на глазах Гинекологический анамнез – менархе с 13 лет, регулярные, безболезненные, последние в начале февраля, беременностей - 0 Профвредности - отрицает Эпиданамнез - не отягощен Вредные привычки – отрицает Объективное исследование физическими методами Внешний вид соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осмотр полости рта и зева: - слизистая задней стенки глотки: розовая, чистая, изъязвлений нет; - миндалины: розовые, не увеличены, мягко-эластичной консистенции, лакуны чистые. Запаха изо рта нет. Осмотр шеи: обычной формы, средней длины, окружность шеи – 35 см. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируется перешеек щитовидной железы: безболезненный, подвижный, мягко-эластичной консистенции, не пульсирует. Доли не пальпируются. Пропорции грудной клетки: соотношение грудной клетки к животу 2:1. Живот средних размеров, не выступает над уровнем грудной клетки. Развитие конечностей симметричное, длина пропорциональная. Рост – 173 см. Вес – 78 кг. Телосложение правильное, тип конституции нормостенический. Видимые слизистые – розовые, чистые, влажные. Подкожно жировой слой умеренно развит. Отеков нет. Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, мышцы безболезненны при пальпации. Видимой патологии костей не выявлено. Незначительная отечность в области левого голеностопного сустава.
Исследования по системам 1. Система органов дыхания. Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное. Осмотр и пальпация грудной клетки: - форма грудной клетки нормостеническая; - симметричная; - в акте дыхания участвуют обе половины равномерно. Характеристика дыхания: ЧДД – 17 раз в минуту. Ритм правильный Средняя глубина дыхания Вдох/выдох – 2/3 Тип дыхания грудной. Пальпация грудной клетки - мышцы, межреберные промежутки, ребра безболезненны, деформаций нет; - резистентность – эластична с обеих сторон; - голосовое дрожание - на симметричных участках одинаково. Перкуссия легких Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки – ясный легочный.
Аускультация легких Основной дыхательный шум при спокойном и глубоком дыхании везикулярный. Дополнительных шумов и хрипов нет.
2. Система органов кровообращения. Осмотр и пальпация области сердца: деформации грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье слева от грудины по срединноключичной линии, диаметром 2 см, слабой силы, ритмичный, невысокий. Сердечный толчок: не определяется, дрожания над областью сердца нет. Сосудистый пучок: пульсация не определяется. Эпигастральная пульсация: не видна, не пальпируется. Аускультация сердца Выслушивается 2 тона (I и II), расщепления нет, тоны ясные ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. ЧСС – 78 в минуту. Артериальный пульс На лучевых артериях симметричный пульс, ритмичный, полный, напряженный. При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 слабых тона. Над остальными крупными сосудами тоны не выслушиваются. Артериальное давление – 120/80 мм.рт.ст. 3. Система органов пищеварения. Исследования живота: живот правильной конфигурации, средних размеров, участие в дыхании равномерное, пупок втянут. Подкожная венозная сеть не выражена. Пальпация живота Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, симметричный, расхождения прямых мышц живота не выявлено, перитониальные симптомы (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательны. Симптомы Воскресенского, Кертэ, Мейо-Робсона , Ровзинга, Образцова, Ситковского, Ортнера, Мерфи отрицательны. Флюктуация не определяется. Напряжение мышц брюшного пресса не определяется. Умеренно болезненна пальпация в области пупка и подвздошных областях. Глубокая методическая скользящая пальпация (по Гленару-Образцову-Гаусману): пальпируется сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Безболезненны, размеры и формы, смещаемость - соответствует норме; поперечная ободочная кишка, привратник, желудок не пальпируются. Перистальтика кишечника умеренно выражена. Исследование печени и желчного пузыря Перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову: 1) По правой срединноключичной линии 9см.; 2) По передней срединной линии 8 см.; 3) По левой реберной дуге 7 см. Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Исследование мочевыделительной системы При осмотре видимых изменений нет. Пальпация поясничных областей и мочеточниковых точек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются, безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный. План обследования ОАК, ОАМ, БАК, рентгенологичекое исследование суставов кисте, стоп и голеностопных суставов, ФГДС, ЭКГ,
Данные лабораторных и инструментальных исследований с интерпретацией результатов. Общий анализ крови ФИО Гемоглобин 125 г/л (ж 120-140, м 130-160) Эритроциты 4.53 Лейкоциты
6,5 Цветной показатель 0.99 (0.85-1.05) СОЭ 6 м/ч (ж 2-15, м 1-10) Тромбоциты
280 Эозинофилы, % 2 (1-5) Палочкоядерные нейтрофилы, % 3 (1-6) Сегментоядерные нейтрофилы, % 58 (47-72) Лимфоциты, % 33 (19-37) Моноциты, % 4 (3-11) Дата: Биохимический анализ крови ФИО Билирубин 17,3 мкмоль/л Амилаза 34.4 ммоль/л Сахар 6.0 ммоль/л Мочевина 4.76 ммоль/л Дата
Общий анализ мочи ФИО Физико-химические свойства Количество 100 мл Цвет соломенно-желтый Реакция щелочная Белок 0.16 Прозрачность прозрачная Относительная плотность 1020 Глюкоза не обнаружена Микроскопия Лейкоциты 1-2 в поле зрения Бактерии не обнаружены Слизь не обнаружена Эпителий почечный: плоский в небольшом количестве Дата: Рентгенологическое исследование голеностопных суставов Заключение: признаки ревматоидного артроза–артрита III ст. левого голеностопного и пяточно-таранного суставов. Рентгенологическое исследование кистей и стоп Заключение: признаки ревматоидного артрита III-IV ст.,без отрицательной динамики с апреля 20..г. Вторичная ДОА II-III ст. ЭКГ Заключение: ритм синусовый, дистрофические изменения в миокарде. ФГДС Заключение: поверхностный гастрит.
Клинический диагноз Ревматоидный артрит, медленно прогрессирующее течение, серопозитивный вариант, активность – I, ст – III, ФКС – II На основании болевого синдрома (в коленных, локтевых, голеностопных и лучезапястных суставах), утренней скованности менее 1 часа (в коленных, левом голеностопном, лучезапястных суставах), отечноси области суставов ( коленных и голеностопных), усиленя боли при физической нагрузке.
Оценка индивидуального риска смерти от ССЗ по таблице SCORE-0
. Лечение: Режим общий Диета стол №10 Немедикоментозные методы лечения: физиолечение на левый голеностопный сустав, ЛФК , массаж на воротниковую зону, кисти. Фармакотерапия Цели лечения: 1. обезболивание; 2. уменьшение воспаления; 3.защита суставов; 4.сохранениеих функции; 5. устранение внесуставных проявлений. (основного и сопутствующих заболеваний) соответственно данным доказательной медицины (т.е. изложить стандарт (протокол) лечения конкретного заболевания и его осложнений). Например. Обострение хр. панкреатита: Основными задачами лечения являются: 1)НПВС: А) Диклофенак - противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, противоревматическое, антиагрегационное действие. Способ применения и дозы Режим дозирования устанавливают индивидуально с учетом показаний и тяжести состояния. Внутрь, в/м, в/в, ректально, местно (накожно, инстилляции в конъюнктивальный мешок). Максимальная разовая доза 100 мг. Внутрь: взрослым — по 75–150 мг/сут в несколько приемов; ретард-формы — 1 раз в сутки (при необходимости — до 200 мг/сут). По достижении клинического эффекта дозу снижают до минимальной поддерживающей. Детям в возрасте 6 лет и старше и подросткам назначают только таблетки обычной продолжительности действия из расчета 2 мг/кг/сут. В качестве начальной терапии (например в послеоперационный период, при острых состояниях) в/м или в/в. В/м — 75 мг/сут (в тяжелых случаях по 75 мг 2 раза в сутки с перерывом несколько часов) в течение 1–5 дней. В дальнейшем переходят на прием таблеток или суппозиториев. Ректально: по 50 мг 1–2 раза в сутки. Накожно: осторожно втирают в кожу 2–4 г геля или мази 2–4 раза в сутки; после нанесения необходимо вымыть руки. Инстилляционно: закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5 раз в течение 3 ч до операции, сразу после операции — по 1 капле 3 раза, далее — по 1 капле 3–5 раз в сутки в течение необходимого для лечения времени; другие показания — 1 капля 4–5 раз в сутки. Механизм действия Диклофенак относится к группе лекарственных средств, названных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), которые используются для лечения от легкой до умеренной боли, жара и воспаления. К этой группе, в которую входит диклофенак, также относятся ибупрофен, индометацин, напроксен и ряд других препаратов. Действие НПВП выражается в сокращении выработки простагландинов - химических веществ, которые вызывают боль, жар и воспаление. НПВП блокируют фермент, который производит простагландины (циклооксигеназа), что приводит к снижению выработки простагландинов. Как следствие, воспаление, боль и жар снижаются при применении диклофенака.
| |
| Просмотров: 1097 | Загрузок: 207 | | |
| Всего комментариев: 0 | |