Паспортные данные

1. Ф.И.О.

2. Возраст:

3. Пол: женский

4. Национальность: русская

5. Место работы:

6. Домашний адрес:

7. Дата поступления:

8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Задне – боковая грыжа L₄ – L₅  межпозвонкового диска справа.

Жалобы

         На момент курации предъявляет жалобы на резкие тянущие боли в поясничной области, с иррадиацией по задней поверхности  правой нижней конечности, онемение в области I-II пальцев правой стопы. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, чихании, натуживании.  Больная отмечает нарушение сна и ограничение подвижности в области тазобедренного, пояснично-крестцового суставов из-за болевого синдрома.

Anamnesis morbi

         Считает себя больной с20..г, с .. лет, когда стали появляться боли в поясничной области  при физических нагрузках. Обратилась к врачу по месту жительства, был поставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Обострение заболевания с периодичностью – 1 раз в 6 месяцев, чаще весной и осенью. От приема НПВС положительный эффект. В феврале 2010 г. интенсивность болей усилилась, была проведена консервативная терапия с положительным эффектом. Последнее обострение с апреля 2010 г., возникли боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, регулярный прием НПВС (трамал, найз) - без эффекта. По данным МРТ (21.05.10): Остеохондроз L₁ – S₁ 1-2 стадии. Массивная  центрально – парацентрально - заднебоковая экструзия в сегментах   L₄ – L₅  справа с дискоординантным и дискорадикулярным конфликтами 2-3 степени. 20..г. поступила в НХО I 40 ГБ для дообследования, определения тактики оперативного лечения.

                               Anamnesis vitae

            Родилась...19.. году в с.... Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Среднее специальное образование.

            Припадки, снохождение, энурез, заикание – отрицает.

            Семейный анамнез: замужем, ..детей. .. беременности, .. родов, 2..аборта, без осложнений.

            Перенесенные заболевания и операции: в 5 лет – ветряная оспа. Гастрит.

          Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) отрицает.

Туберкулез, гепатит, ВИЧ, венерические  и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность: мать – остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

В настоящее время находится на больничном листе с …20..г.

Status praesens

Внешний вид соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Осмотр головы: форма правильная, размеры средние. Лицо овальное, симметричное, мимика сохранена.

Осмотр глаз и век: кожа век бледно-розовая, чистая, зрачки правильной формы, реагируют на свет.

Осмотр носа: форма правильная, кожные покровы чистые. Дыхание через нос свободное.

Осмотр ушей: ушные раковины правильной формы, кожные покровы чистые, бледно-розовые. Кожные покровы отверстия наружного слухового прохода бледно-розовые. Выделений из ушей нет.

Осмотр полости рта и зева:

- губы: ярко-красные, влажные, высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и рубцов нет;

- дёсны, мягкое и твердое небо: розовые, налета нет, геморрагии, изъязвлений нет. Поверхность чистая, гладкая, блестящая;

- язык: нормальной величины, симметричный, розовый, сосочковый слой сохранен, язв и трещин нет, влажный, обложен белым налетом;

- слизистая задней стенки глотки: розовая, чистая, изъязвлений нет;

- миндалины: розовые, не увеличены, мягко-эластичной консистенции, лакуны чистые.

Осмотр шеи: обычной формы, средней длины. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируется перешеек щитовидной железы: безболезненный, подвижный, мягко-эластичной консистенции, не пульсирует. Доли не пальпируются.

Пропорции грудной клетки: соотношение грудной клетки к животу 1:1.

Живот средних размеров, выступает над уровнем грудной клетки. Развитие конечностей симметричное, длина пропорциональная.

Рост – 170 см.

Вес – 80 кг.

Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Видимые слизистые – розовые, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчака умеренно  выражена. Отеков нет.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, мышцы безболезненны при пальпации. Позвоночник – ассиметрия стояния, сглаженность поясничного отдела позвоночника, мышцы спины напряжены (компенсаторно), ограничено сгибание и разгибание туловища, боль при наклонах. Наблюдается слабость сгибателей стопы. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе на уровне L₄ - S₁. В остальных областях  видимой патологии костей не выявлено. Безболезненны при пальпации, поколачивании.

Исследования по системам

1.     Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

         - форма грудной клетки нормостеническая;

         - симметричная;

         - в акте дыхания участвуют обе половины равномерно.

Характеристика дыхания:

ЧДД – 17 раз в минуту.

Ритм правильный

Средняя глубина дыхания

Вдох/выдох – 2/3

Тип дыхания преимущественно грудной.

Пальпация грудной клетки

- мышцы, межреберные промежутки, ребра безболезненны, деформаций нет;

- резистентность – эластична с обеих сторон;

- голосовое дрожание - на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких

         Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки – ясный легочный.

Аускультация легких

Дыхание везикулярное, жесткое. Дополнительных шумов и хрипов нет.

2.     Система органов кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца: деформации грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье слева от грудины по срединноключичной линии, диаметром 2 см, слабой силы, ритмичный, невысокий.

Сердечный толчок: не определяется, дрожания над областью сердца нет.

Сосудистый пучок: пульсация не определяется.

Эпигастральная пульсация: не видна, не пальпируется.

Ортоперкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела:

Межреберья                         справа                       слева

Третье                                   2 см.                           4 см.

Четвертое                              3 см.                           6 см.

Пятое                                                                        8 см.

Поперечник относительной тупости сердца:

Справа (4 межреберье) 4 см. + слева (5 межреберье)8 см. = 12 см.

Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья: справа( 3 см.) + слева(3 см.) = 6 см.

Конфигурация и положение сердца нормальное.

Аускультация сердца

Выслушивается 2 тона (I и II), расщепления нет, тоны ясные ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. Дополнительные шумы не выслушиваются.

ЧСС –75 уд в минуту.

Артериальный пульс

На лучевых артериях симметричный пульс, ритмичный, полный, напряженный.

Артериальное давление – 120/80 мм.рт.ст.

3.     Система органов пищеварения.

Исследования живота: живот правильной конфигурации, средних размеров, участие в дыхании равномерное, пупок втянут. Подкожная венозная сеть не выражена.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: расхождения прямых мышц живота не выражена, перитониальные симптомы (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательны. Флюктуация не определяется. Напряжение мышц брюшного пресса не определяется. Пальпация безболезненна.

Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову:

1)    По правой срединноключичной линии 9см.;

2)    По передней срединной линии              8 см.;

3)    По левой реберной дуге                         7 см.

Нижний край печени на 1см ниже края реберной дуги. Желчный пузырь удален. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки (по Курлову):

1)    Продольный размер 7 см.;

2)    Поперечный размер  5 см.

Исследование мочевыделительной системы

При осмотре видимых изменений нет. Пальпация поясничных областей и мочеточниковых точек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются, безболезненны.

Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный.

Неврологический статус

Сознание ясное. Общемозговые и менингиальные симптомы отсутствуют. Психическое состояние: ориентируется во времени и месте, контактирует с окружающими, отношение к своему заболеванию адекватное, память и внимание сохранены; бред и галлюцинации не наблюдаются.

Корковые функции ( речь, письмо, счет, чтение, праксис, гнозис ) не нарушены.

Черепные нервы

I пара. Обоняние субъективно сохранено.

II пара. Острота зрения, цветоощущение в норме, прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая.

         III - IV - VI пара. Движение глазных яблок в полном объеме слева и справа. Косоглазия, двоения, экзофтальма, энофтальма нет. Пареза взора нет.

         V пара. Сила мышц жевательной мускулатуры сохранена, чувствительность на лице сохранена, корнеальный и коньюктивальный рефлексы справа и слева сохранены.

VII пара. Лицо симметрично, произвольные мимические движения сохранены, сухость глаз, полости рта не наблюдается, вкус на передних 2/3 языка сохранен.

VIII пара. Субъективно слух сохранен, головокружение, нарушение координации, нистагм не наблюдаются.

IX-X пары. Нарушения акта глотания и фонации нет, бульбарных расстройств нет.

XI пара. Нарушение трапециевидных и грудинно - ключично - сосцевидных мышц не выявлено, повороты головы и поднимание плеч не нарушены.

XII пара. Язык по средней линии, фибриллярных подергиваний нет.

Чувствительная сфера

Субъективные ощущения: парестезия 1-2 фаланг правой стопы, гипестезия правой нижней конечности от бедра до пальцев стопы по передней и задней области (нарушение поверхностной чувствительности). Положительные симптомы Ласега (15 градусов), Нери, Вассермана.  Положительный симптом звонка - болезненность в паравертебральных точках, при давлении на остистые отростки и межпозвоночные промежутки в сегментах  L₁ – S₁. Глубокая чувствительность сохранена. Тип расстройства чувствительности: корешковый.

Двигательная сфера

Объем активных движений полный, сила мышц сохранена, мышечный тонус в норме, атрофии мышц нет, гипокинезы, гиперкинезы не выявляются.

Припадки и судорожные подергивания не выявляются.

Координация движений не нарушена, симптом Ромберга отрицательный, пальце-носовая и колено-пяточная пробы удовлетворительные, нистагма нет. Адиадохокинез, симптом гиперпронации не наблюдаются.

Рефлекторная сфера.

Сухожильные, надкостничные рефлексы с рук и ног сохранены, в пределах нормы. Кожные: брюшные рефлексы вялые, подошвенный в норме. Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо отрицательные. Псевдобульбарные рефлексы отрицательные.

Функция тазовых органов контролируется.

Вегетативная нервная система.

Кожа бледно-розовая. Дермографизм розовый. Потоотделение, слюноотделение в норме. Крапивницы, пролежней, симпаталгий нет.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

ФИО :

Гемоглобин       123    г/л (ж 120-140, м 130-160)

Эритроциты       3.6      10¹²/л (ж 3.9-4.7, м 4.0-5.0)

Лейкоциты     5.8 10⁹/л (4.0-9.0)

Цветной показатель    0.99     (0.85-1.05)

СОЭ    23     м/ч (ж 2-15, м 1-10)

Тромбоциты     280      10⁹/л (18-320)

Эозинофилы, %    1,48     (1-5)

Палочкоядерные нейтрофилы, %    3    (1-6)

Сегментоядерные нейтрофилы, %   58    (47-72)

Лимфоциты, %   25         (19-37)

Моноциты, %   4          (3-11)

Дата

Общий анализ мочи

ФИО:

Физико-химические свойства

Количество     100      мл

Цвет         соломенно-желтый    

Реакция    5,5

Белок    отр.

Прозрачность     мутная    

Относительная плотность  1020         

Глюкоза  не обнаружена 

Микроскопия

Лейкоциты  2-3 в поле зрения  

Бактерии не обнаружены

Слизь не обнаружена

Дата

ЭКГ (10.05.10г)

Заключение: Синусовый  ритм, 80 в мин.

                             МРТ поясничного отдела позвоночника

Заключение:  Остеохондроз L₁ – S₁ 1-2 ст. Массивная  центрально – парацентрально - заднебоковая экструзия в сегментах   L₄ – L₅  справа с дискоординантным и дискорадикулярным конфликтами 2-3 ст.

Выделение симптомокомплексов заболевания

Болевой синдром: боль по ходу седалищного нерва. Мышечно-тонический синдром: компенсаторное напряжение длинных мышц спины. Вертебральный синдром: боль в поясничном отделе, положительный симптом «звонка» - при пальпации остистых отростков, боль соответственно промежутку, где имеется  грыжа диска. Симптомы натяжения нервных стволов: симптом Ласега (пациент находится в положении лежа на спине, врач пытается поднять ему ногу, больной оказывает сопротивление из-за болевого синдрома, объем движений измеряют в градусах), симптом Нери (при сгибании головы усиливается боль по ходу седалищного нерва), симптом Вассермана (при положении больного лежа на животе возникает боль по ходу бедренного нерва).

Наблюдается парестезия 1-2 фаланг правой стопы, гипестезия правой нижней конечности от бедра до пальцев стопы по передней и задней поверхности (нарушение поверхностной чувствительности).

Клинический диагноз и его обоснование

На основании данных анамнеза (остеохондроз поясничного отдела позвоночника в течение 10 лет, обострение заболевания происходит с периодичностью – 1 раз в 6 месяцев), осмотра (ассиметрия стояния, сглаженность поясничного отдела позвоночника, компенсаторное напряжение прямых мышц спины), пальпации
(болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе на уровне L₄ - S₁) и дополнительных методов исследования поставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника  L₁- S₁ сегментов_, центрально заднее – боковая грыжа L₄ – L₅  межпозвонкового диска справа. Рефлекторный болевой синдром справа.

Сопутствующие: Хронический поверхностный гастрит, вне обострения.

Дифференциальный диагноз

Грыжу поясничного отдела позвоночника  дифференцируют с опухолью спинного мозга и переломом позвонков на данном уровне.

При опухолях верхнепоясничных сегментов наблюдаются спастические парезы нижних конечностей в сочетании с атрофиями в их проксимальных отделах, корешковыми болями в зоне иннервации бедренного нерва. При опухолях эпиконуса (L₄ – S₂) возникают корешковые боли в поясничной области, «седлообразная» гипестезия, вялые парезы ягодичных мышц, мышц задней поверхности бедра, голени и стопы. Нарушение функции сфинктеров появляются рано в виде недержания мочи и кала.

Для опухоли спинного мозга характерно повышение содержания белка в цереброспинальной жидкости при нормальном числе клеток (белково -клеточная диссоциация).

Основным клиническим признаком метастазов злокачественных опухолей в позвоночник являются боли, не исчезающие в покое и при каком – либо вынужденном положении больного, резистентные к лечению.

Поражение спинного мозга при травме позвоночника возникает вследствие сдавления спинного мозга осколками, кровоизлияния в спинной мозг или в прстранства, окружающие спинной мозг.

При полном поперечном повреждении поясничного утолщения возникают периферический паралич нижних конечностей, анестезия промежности и ног книзу от паховой связки.

Необходимо собрать подробный анамнез, наличие онкологических заболеваний, травм позвоночника, остеохондроза, что значительно облегчает постановку диагноза.

Наиболее точные данные можно получить с помощью дополнительных методов диагностики: КТ, МРТ, рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника.  

Наличие  в анамнезе у данной больной остеохондроза поясничного отдела позвоночника в течение длительного времени, клинических признаков и результатов МРТ подтверждают диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника  L₁- S₁ сегментов_, центрально заднее – боковая грыжа L₄ – L₅  межпозвонкового диска справа.

Этиология и патогенез

Остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое заболевание межпозвоночных дисков.

Физическая нагрузка оказывает большое влияние на развитие остеохондроза. Наибольшая нагрузка приходится на диски поясничного и шейного отделов позвоночника, что приводит к дегенеративным изменениям в позвонках, дисках и связочном аппарате.

Кровоснабжение межпозвонковых дисков осуществляется мелкими сосудами, которые полностью запустевают к 20-30 годам, и обменные прцессы в дисках происходят за счет диффузии и осмоса.

Генетическая предрасположенность увеличивает риск развития данного заболевания.

Со временем фиброзное кольцо теряет эластичность, в нем образуются трещины, в которые начинает выпячиваться студенистое ядро. При полном разрыве волокон фиброзного кольца содержимое студенистого ядра выходит за его пределы – возникает грыжа, что приводит к сдавлению соответствующего корешка с развитием болевого синдрома. Вследствие дегенерации межпозвонковых дисков происходит их склерозирование, что нарушает подвижность позвонков.

Возможно формирование остеофитов, которые вдаются в позвоночный канал и межпозвонковое отверстие.