УГМА курс клинической фармакологии

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного 

Возраст  ...  Рост  …см  Вес  …кг  ИМТ  …

Профессия

Адрес:

Отделение   ревматологическое   Палата  

Дата госпитализации   

Клинический диагноз Ревматоидный артрит, медленно прогрессирующее течение, серопозитивный вариант, активность – I, ст – III, ФКС – II

Ф.И.О. куратора

Жалобы

На момент поступления предъявляла жалобы на боли механического ритма в коленных, тазобедренных, локтевых, лучезапястных суставах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянные боли в левом голеностопном суставе, его отечность. Утренняя скованность менее одного часа.

На момент курации боли и отечность в левом голеностопном суставе.

Анамнез заболевания и фармакологический анамнез

 Считает себя больной с 20.. года, когда появились боли и отек левого лучезапястного сустава, обратилась к терапевту, в течение недели лечилась амбулаторно, диагноз не помнит. В течение двух лет периодически беспокоили боли в коленных суставах и кистях. Самостоятельно не лечилась. В 20..году обратилась по поводу генерализованных болей в коленных суставах, суставах кистей и стоп. Был поставлен диагноз реактивный артрит. В 20.. году в ГРЦ установлен диагноз ревматоидный артрит, серопозитивный вариант. В течение семи месяцев  получала тауредин 50 мг/сут по схеме, был отменен из-за отсутствия препарата. На фоне лечения отмечалась ремиссия. До 20.. года никаких препаратов не принимала. В 20.. году  обострение, проводилось лечение в стационаре, получала метатрексат в таблетках в течение двух месяцев, на фоне лечения появилась тошнота, рвота, при парентеральном введении – тошнота. Препарат был отменен. На пртяжении двух лет принимала только НПВС (найз). В 20.. году внутрисуставно получала дипроспан, с положительным эффектом. В 20.. году обострение, значительно усилились боли в левом голеностопном и коленных суставах. Продолжала принимать найз 100 мг 2 раза/сут. …г. в/м введен дипроспан с положительным эффектом. В апреле в 20.. г. Госпитализирована в ревматологическое отделение  ГБ №40, назначена арава в дозе 20 мг/сут. На фоне терапии состояние значительно улучшилось. Периодически появлялись боли в коленных, локтевых и тазобедренных суставах, проходили самостоятельно. Постоянно сохранялись боли в левом голеностопном суставе. В настоящее время госпитализируется для оценки эффективности терапии аравой и дальнейшей целесообразности  терапии данным препаратом.

Анамнез жизни

Гепатит - отрицает

Туберкулез – отрицает

Венерические заболевании - хламидии (… г.)

Наследственность -ревматоидный артрит у мамы и бабушки  

Аллергоанамнез - не отягощен

Операции - аппендэктомия ( от …г.), операция на глазах

Гинекологический анамнез – менархе с 13 лет, регулярные, безболезненные, последние в начале февраля, беременностей - 0

Профвредности - отрицает

Эпиданамнез - не отягощен

Вредные привычки – отрицает

Объективное исследование физическими методами

Внешний вид соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Осмотр полости рта и зева:

- слизистая задней стенки глотки: розовая, чистая, изъязвлений нет;

- миндалины: розовые, не увеличены, мягко-эластичной консистенции, лакуны чистые.

Запаха изо рта нет.

Осмотр шеи: обычной формы, средней длины, окружность шеи – 35 см. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируется перешеек щитовидной железы: безболезненный, подвижный, мягко-эластичной консистенции, не пульсирует. Доли не пальпируются.

Пропорции грудной клетки: соотношение грудной клетки к животу 2:1.

Живот средних размеров, не выступает над уровнем грудной клетки. Развитие конечностей симметричное, длина пропорциональная.

Рост – 173 см.

Вес – 78 кг.

Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Видимые слизистые – розовые, чистые, влажные.

Подкожно жировой слой умеренно развит. Отеков нет.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, мышцы безболезненны при пальпации. Видимой патологии костей не выявлено. Незначительная отечность в области левого голеностопного сустава.

Исследования по системам

1.    Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

         - форма грудной клетки нормостеническая;

         - симметричная;

         - в акте дыхания участвуют обе половины равномерно.

Характеристика дыхания:

ЧДД – 17 раз в минуту.

Ритм правильный

Средняя глубина дыхания

Вдох/выдох – 2/3

Тип дыхания грудной.

Пальпация грудной клетки

- мышцы, межреберные промежутки, ребра безболезненны, деформаций нет;

- резистентность – эластична с обеих сторон;

- голосовое дрожание - на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких

         Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки – ясный легочный.

Аускультация легких

Основной дыхательный шум при спокойном и глубоком дыхании везикулярный. Дополнительных шумов и хрипов нет.

2.    Система органов кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца: деформации грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье слева от грудины по срединноключичной линии, диаметром 2 см, слабой силы, ритмичный, невысокий.

Сердечный толчок: не определяется, дрожания над областью сердца нет.

Сосудистый пучок: пульсация не определяется.

Эпигастральная пульсация: не видна, не пальпируется.

Аускультация сердца

Выслушивается 2 тона (I и II), расщепления нет, тоны ясные ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются.

ЧСС – 78 в минуту.

Артериальный пульс

На лучевых артериях симметричный пульс, ритмичный, полный, напряженный. При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 слабых тона. Над остальными крупными сосудами тоны не выслушиваются.

Артериальное давление – 120/80 мм.рт.ст.

3.    Система органов пищеварения.

Исследования живота: живот правильной конфигурации, средних размеров, участие в дыхании равномерное, пупок втянут.

Подкожная венозная сеть не выражена.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, симметричный, расхождения прямых мышц живота не выявлено, перитониальные симптомы (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательны. Симптомы Воскресенского, Кертэ, Мейо-Робсона , Ровзинга, Образцова, Ситковского, Ортнера, Мерфи отрицательны. Флюктуация не определяется. Напряжение мышц брюшного пресса не определяется. Умеренно болезненна пальпация в области пупка и подвздошных областях.

Глубокая методическая скользящая пальпация (по Гленару-Образцову-Гаусману): пальпируется сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Безболезненны, размеры и формы, смещаемость - соответствует норме; поперечная ободочная кишка, привратник, желудок не пальпируются. Перистальтика кишечника умеренно выражена.

Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову:

1)    По правой срединноключичной линии 9см.;

2)    По передней срединной линии              8 см.;

3)    По левой реберной дуге                         7 см.

Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный.

Селезенка  не пальпируется.

Исследование мочевыделительной системы

При осмотре видимых изменений нет. Пальпация поясничных областей и мочеточниковых точек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются, безболезненны.

Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный.

План обследования

ОАК, ОАМ, БАК, рентгенологичекое исследование суставов кисте, стоп и голеностопных суставов, ФГДС, ЭКГ,

Данные лабораторных и инструментальных исследований с интерпретацией результатов.

Общий анализ крови

ФИО

Гемоглобин       125    г/л (ж 120-140, м 130-160)

Эритроциты       4.53     10¹²/л (ж 3.9-4.7, м 4.0-5.0)

Лейкоциты     6,5  10⁹/л (4.0-9.0)

Цветной показатель    0.99     (0.85-1.05)

СОЭ    6      м/ч (ж 2-15, м 1-10)

Тромбоциты     280     10⁹/л (18-320)

Эозинофилы, %    2     (1-5)

Палочкоядерные нейтрофилы, %    3    (1-6)

Сегментоядерные нейтрофилы, %   58    (47-72)

Лимфоциты, %    33          (19-37)

Моноциты, %   4          (3-11)

Дата:

Биохимический анализ крови

ФИО

Билирубин 17,3  мкмоль/л

Амилаза 34.4 ммоль/л

Сахар 6.0 ммоль/л

Мочевина   4.76   ммоль/л    

Дата

Общий анализ мочи

ФИО

Физико-химические свойства

Количество     100      мл

Цвет         соломенно-желтый   

Реакция    щелочная

Белок     0.16

Прозрачность     прозрачная   

Относительная плотность  1020        

Глюкоза  не обнаружена 

Микроскопия

Лейкоциты  1-2 в поле зрения 

Бактерии не обнаружены

Слизь не обнаружена

Эпителий почечный: плоский в небольшом количестве

Дата:

Рентгенологическое исследование голеностопных суставов

Заключение: признаки ревматоидного артроза–артрита III ст. левого голеностопного и пяточно-таранного суставов.

Рентгенологическое исследование кистей и стоп

Заключение: признаки ревматоидного артрита III-IV ст.,без отрицательной динамики с апреля 20..г. Вторичная ДОА II-III ст.

ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, дистрофические изменения в миокарде.

ФГДС

Заключение: поверхностный гастрит.

Клинический диагноз Ревматоидный артрит, медленно прогрессирующее течение, серопозитивный вариант, активность – I, ст – III, ФКС – II

 На основании болевого синдрома (в коленных, локтевых, голеностопных и лучезапястных суставах), утренней скованности менее 1 часа (в коленных, левом голеностопном, лучезапястных суставах), отечноси области суставов ( коленных и голеностопных), усиленя боли при физической нагрузке.

Оценка индивидуального риска смерти от ССЗ по таблице SCORE-0

.  Лечение:

Режим общий Диета стол №10

Немедикоментозные методы лечения: физиолечение на левый голеностопный сустав, ЛФК , массаж на воротниковую зону, кисти.

Фармакотерапия

Цели лечения:

   1. обезболивание;

   2. уменьшение воспаления;

   3.защита суставов;

   4.сохранениеих функции;

   5. устранение внесуставных проявлений.

(основного и сопутствующих заболеваний) соответственно данным доказательной медицины (т.е. изложить стандарт (протокол) лечения конкретного заболевания и его осложнений). Например. Обострение хр. панкреатита: Основными задачами лечения являются:

 1)НПВС:

А) Диклофенак - противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, противоревматическое, антиагрегационное действие.

Способ применения и дозы

Режим дозирования устанавливают индивидуально с учетом показаний и тяжести состояния. Внутрь, в/м, в/в, ректально, местно (накожно, инстилляции в конъюнктивальный мешок). Максимальная разовая доза 100 мг.

Внутрь: взрослым — по 75–150 мг/сут в несколько приемов; ретард-формы — 1 раз в сутки (при необходимости — до 200 мг/сут). По достижении клинического эффекта дозу снижают до минимальной поддерживающей. Детям в возрасте 6 лет и старше и подросткам назначают только таблетки обычной продолжительности действия из расчета 2 мг/кг/сут.

В качестве начальной терапии (например в послеоперационный период, при острых состояниях) в/м или в/в. В/м — 75 мг/сут (в тяжелых случаях по 75 мг 2 раза в сутки с перерывом несколько часов) в течение 1–5 дней. В дальнейшем переходят

на прием таблеток или суппозиториев.

Ректально: по 50 мг 1–2 раза в сутки.

Накожно: осторожно втирают в кожу 2–4 г геля или мази 2–4 раза в сутки; после нанесения необходимо вымыть руки.

Инстилляционно: закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5 раз в течение 3 ч до операции, сразу после операции — по 1 капле 3 раза, далее — по 1 капле 3–5 раз в сутки в течение необходимого для лечения времени; другие показания — 1 капля 4–5 раз в сутки.

Механизм действия

Диклофенак относится к группе лекарственных средств, названных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), которые используются для лечения от легкой до умеренной боли, жара и воспаления. К этой группе, в которую входит диклофенак, также относятся ибупрофен, индометацин, напроксен и ряд других препаратов. Действие НПВП выражается в сокращении выработки простагландинов - химических веществ, которые вызывают боль, жар и воспаление. НПВП блокируют фермент, который производит простагландины (циклооксигеназа), что приводит к снижению выработки простагландинов. Как следствие, воспаление, боль и жар снижаются при применении диклофенака.

Побочные действия

Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, запор, диарея), НПВС-гастропатия (поражение антрального отдела желудка в виде эритемы слизистой, кровоизлияний, эрозий и язв), острые медикаментозные эрозии и язвы др. отделов ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения, нарушение функции печени, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, лекарственный гепатит, панкреатит, интерстициальный нефрит (редко — нефротический синдром, папиллярный некроз, острая почечная недостаточность), головная боль, пошатывание при ходьбе, головокружение, возбуждение, бессонница, раздражительность, утомляемость, отеки, асептический менингит, эозинофильная пневмония, местные аллергические реакции (экзантема, эрозии, эритема, экзема, изъязвление), многоформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла, эритродермия, бронхоспазм, системные анафилактические реакции (включая шок), выпадение волос, фотосенсибилизация, пурпура, нарушения кроветворения (анемия — гемолитическая и апластическая, лейкопения вплоть до агранулоцитоза, тромбоцитопения), сердечно-сосудистые нарушения (повышение АД), нарушения чувствительности и зрения, судороги.

При в/м введении — жжение, образование инфильтрата, абсцесс, некроз жировой ткани.

При применении свечей — местное раздражение, слизистые выделения с примесью крови, боли при дефекации.

При местном применении — зуд, эритема, высыпания, жжение, также возможно развитие системных побочных эффектов.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к другим НПВС), нарушение кроветворения неуточненной этиологии, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивно-воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения, «аспириновая» бронхиальная астма, детский возраст (до 6 лет), последний триместр беременности.

Б) Найз (Нимесулид)