Паспортные данные

1. Ф.И.О.

2. Возраст:

 3. Семейное положение: замужем

4. Национальность: русская

5. Место работы:

6. Домашний адрес:

7. Дата поступления:

          8. Диагноз при поступлении: Беременность 35-36 недель. Хроническая фетоплацентарная недостаточность ( ФПН )

          9. Госпитализация: экстренная.

 Жалобы

         На момент поступления жалобы на тянущую боль внизу живота, на момент курации жалобы те же.

Anamnesis vitae

            Родилась г в г.. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Образование высшее. Работает ... Замужем, мужу … лет, здоров, без вредных привычек.

            Перенесенные заболевания и операции: эутиреоз, миопия 1ст., хронический холецистит, ремиссия .

Туберкулез, гепатит, ВИЧ, венерические  и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Беременность желанна.

Акушерский анамнез.

Менструальная функция

Менархе  с 14 лет, установление менструаций в течение года, продолжительность цикла 28 дней, кровотечения 5 дней, болезненные в течении первых суток. Менструации после начала половой жизни не изменились. Последняя  – с …по..., без особенностей.

Секреторная функция

Выделений из половых путей нет.

Половая функция

Половую жизнь начала с…лет, брак первый, 5 лет, от начала половой жизни до наступления первой беременности – 8 лет.

Перенесенные гинекологические заболевания

Хр. ВМИ - уреаплазма, 20.. год, после лечения – выздоровление.

Детородная (генеративная) функция

Предыдущая беременность – январь, 2008 г. регресс  беременности.

Течение настоящей беременности (по триместрам)

1 триместр (до 12 нед.) – без особенностей. Первая явка в жен. консультацию в срок 10 недель.

2 триместр (13-28 нед.) – без особенностей. Прибавка в весе – 4 кг, АД-, анализы в норме, первое шевеление плода- 17 нед.

3 триместр (29-40 нед.) – общая прибавка в весе – 11 кг, неравномерная, преимущественно в 3 триместре. АД- 110/70 мм рт ст. анализы крови и мочи в норме, на УЗИ(15.04.10 г.) – беременность 33 нед, признаки преждевременного старения плаценты, что явилось причиной госпитализации.  Психопрофилактическую подготовку к родам не проходила. Жен. консультацию посещает регулярно.

Общее объективное обследование

Внешний вид соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Осмотр головы: форма правильная, размеры средние. Лицо овальное, симметричное, мимика сохранена.

Осмотр глаз и век: кожа век бледно-розовая, чистая, зрачки правильной формы, реагируют на свет.

Осмотр носа: форма правильная, кожные покровы чистые. Дыхание через нос свободное.

Осмотр ушей: ушные раковины правильной формы, кожные покровы чистые, бледно-розовые. Кожные покровы отверстия наружного слухового прохода бледно-розовые. Выделений из ушей нет.

Осмотр полости рта и зева:

- губы: ярко-красные, влажные, высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и рубцов нет;

- дёсны, мягкое и твердое небо: розовые, налета нет, геморрагии, изъязвлений нет, карманов между зубами и деснами нет. Поверхность чистая, гладкая, блестящая;

- язык: нормальной величины, симметричный, розовый, сосочковый слой сохранен, язв и трещин нет, влажный, обложен белым налетом;

- слизистая задней стенки глотки: розовая, чистая, изъязвлений нет;

- миндалины: розовые, не увеличены, мягко-эластичной консистенции, лакуны чистые. На правой миндалине видна папиллома размерами 1-2 мм, бледно-розового цвета.

Осмотр шеи: обычной формы, средней длины. Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.

Пропорции грудной клетки: соотношение грудной клетки к животу 1:3.

Развитие конечностей симметричное, длина пропорциональная.

Рост – 169 см.

Вес –71,950 кг.

Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Видимые слизистые – розовые, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчака выражена умеренно. Отеков нет.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, мышцы безболезненны при пальпации. Видимой патологии костей не выявлено. Безболезненны при пальпации, поколачивании.

Исследования по системам

1.     Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

         - форма грудной клетки нормостеническая;

         - симметричная;

         - в акте дыхания участвуют обе половины равномерно.

Характеристика дыхания:

ЧДД – 17 раз в минуту.

Ритм правильный

Средняя глубина дыхания

Вдох/выдох – 2/3

Тип дыхания преимущественногрудной.

Пальпация грудной клетки

- мышцы, межреберные промежутки, ребра безболезненны, деформаций нет;

- резистентность – эластична с обеих сторон;

- голосовое дрожание - на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких

         Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки – ясный легочный.

Аускультация легких

Дыхание везикулярное, жесткое. Дополнительных шумов и хрипов нет.

2.     Система органов кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца: деформации грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье слева от грудины по срединноключичной линии, диаметром 2 см, слабой силы, ритмичный, невысокий.

Сердечный толчок: не определяется, дрожания над областью сердца нет.

Сосудистый пучок: пульсация не определяется.

Эпигастральная пульсация: не видна, не пальпируется.

Ортоперкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела:

Межреберья                         справа                       слева

Третье                                   2 см.                           4 см.

Четвертое                              3 см.                           6 см.

Пятое                                                                        8 см.

Поперечник относительной тупости сердца:

Справа (4 межреберье) 4 см. + слева (5 межреберье)8 см. = 12 см.

Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья: справа( 3 см.) + слева(3 см.) = 6 см.

Конфигурация и положение сердца нормальное.

Аускультация сердца

Выслушивается 2 тона (I и II), расщепления нет, тоны ясные ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются.

ЧСС –80 уд в минуту.

Артериальный пульс

На лучевых артериях симметричный пульс, ритмичный, полный, напряженный.

Артериальное давление – 110/70 мм.рт.ст.

3.     Система органов пищеварения.

Исследования живота: живот правильной конфигурации, средних размеров, участие в дыхании равномерное, пупок втянут. Подкожная венозная сеть не выражена.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: расхождения прямых мышц живота не выражена, перитониальные симптомы (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательны. Флюктуация не определяется. Напряжение мышц брюшного пресса не определяется. Пальпация безболезненна.

Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову:

По правой срединноключичной линии 9см.;

1)    По передней срединной линии              8 см.;

2)    По левой реберной дуге                         7 см.

Нижний край печени по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки (по Курлову):

1)    Продольный размер 7 см.;

2)    Поперечный размер  5 см.

Исследование мочевыделительной системы

При осмотре видимых изменений нет. Пальпация поясничных областей и мочеточниковых точек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются, безболезненны.

Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный.

Акушерский статус – специальное акушерское обследование

            Наружное акушерское исследование

Осмотр:

            Исследование таза

Ромб Михаэлиса:

Горизонтальная диагональ – 10 см;

Вертикальная – 11см.

Окружность живота –92 см;

Высота стояния дна матки - 34 см;

Предполагаемый вес плода = (92+34) х 100/4=3,150 кг

                    Пельвиометрия

Distantia spinarum -29 см;

Distantia cristarum -27 см;

Distantia trochanterica -31 см;

Conjugate externa (наружная коньюгата) - 28 см;

Истинная коньюгата - 14 см;

Индекс Соловьева -14 см;

Диагональная коньюгата  - 11,5 см;

Прямой размер выхода таза – 9.5 см;

Поперечный размер выхода таза - 11 см;

Боковые размеры таза -15 см;

Угол наклонения таза – 45^о

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда Левицкого)

Первый прием наружного акушерского исследования: ВДМ - 34 см, в дне матки – ягодицы;

Второй прием наружного акушерского исследования: продольное положение плода первая позиция, задний вид, нормотонус матки, пальпация круглых связок безболезненна; 

Третий прием наружного акушерского исследования: предлежащая часть плода – головка;

Четвертый прием наружного акушерского исследования: головка находится во входе в таз малым сегментом.

Аускультация

Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 150 уд. в мин.

Внутреннее (влагалищное) исследование

Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистые влагалища, шейки матки чистые. Выделения молочные. Влагалише узкое. Шейка матки сформирована, средней плотности, расположена по оси таза. Длина влагалищной части 2 см. наружный зев сомкнут, не пропускает иссл. пальца. Плодный пузырь вед. Предлежит головка, отталкивается. Таз емкий, крестцовая впадина свободная, мыс не достигнут. Диагональная коньюгата 11,5 см. 

Предварительный диагноз

 Беременность 35 нед, головное предлежание.  Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ФПН). Маловодие.

Сопутствующие: Эутиреоз, миопия 1 ст., хронический холецистит, ремиссия.

План дополнительного обследования

Полное лабораторно клиническое обследование;

Обследование внутриутробного состояния плода;

Обследование функций почек.

Результаты исследований

ФИО

Гемоглобин       130    г/л (ж 120-140, м 130-160)

Эритроциты       4.3      10¹²/л (ж 3.9-4.7, м 4.0-5.0)

Лейкоциты     7 10⁹/л (4.0-9.0)

Цветной показатель    0.99     (0.85-1.05)

СОЭ    6      м/ч (ж 2-15, м 1-10)

Тромбоциты     280      10⁹/л (18-320)

Эозинофилы, %    2     (1-5)

Палочкоядерные нейтрофилы, %    3    (1-6)

Сегментоядерные нейтрофилы, %   58    (47-72)

Лимфоциты, %   25         (19-37)

Моноциты, %   4          (3-11)

Дата

 Биохимический анализ крови

ФИО

          Билирубин 12  мкмоль/л

Креатинин 49,8  ммоль/л

Сахар 6.3  ммоль/л

Мочевина   1,8  ммоль/л

Холестерин 11,7   

АЛТ 20    

АСТ 35

ЛДГ 303

Дата

Общий анализ мочи

ФИО

Физико-химические свойства

Количество     100      мл

Цвет         соломенно-желтый    

Реакция    щелочная

Белок    отр.

Прозрачность     мутная    

Относительная плотность  1020         

Глюкоза  не обнаружена 

Микроскопия

Лейкоциты  2-3 в поле зрения  

Бактерии не обнаружены

Слизь не обнаружена

Дата

Исследование мазка

                               У                         В                       УК

Лейкоциты           10-15                   20-25                  30

Слизь                       +                                                 ++

Флора                  палочки умер.

Трихомонады н/о

Гонококк Нейсера н/о

Дрожжевые грибки н/о

Дата

                                           УЗИ

Заключение: Беременность 35 нед., головное предлежание, лицо не визуализируется. ФПН.

                Дифференциальная диагностика

Диф. диагностику проводим с гестозом и экстрагенитальной патологией. При поздних гестозах отмечаются три главных симптома- отеки, протеинемия, гипертензия (триада Цангенмейстера). Однако в настоящее время отмечается моносимптомность и стертость клинических проявлений. При хронической ФПН, как правило, беременные жалоб не предъявляют. Наиболее частым клиническим проявлением плацентарной недостаточности являются задержка внутриутробного развития плода и его гипоксия. ФПН в основном выявляется при УЗИ: малый размер плаценты, появление некрозов и т.п. клинических данных за гестоз у больной нет. Для уточнения диагноза необходимо УЗИ.   

.

Клинический диагноз

На основании данных анамнеза, осмотра, пальпации и дополнительных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 35 нед, головное предлежание.  Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ФПН). Маловодие.

Сопутствующие: Эутиреоз, миопия 1 ст., хронический холецистит, ремиссия.

Этиология и патогенез

- осложненное течение беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, аномалии развития плода, многоплодие, аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.);

- у женщин с отягощенным акушерско – гинекологическим анамнезом (аборты, привычное невынашивание, пороки развития матки, патология эндометрия и др.);

- экстрагенитальная патология (заболевания сердечно – сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем, хронические инфекционные заболевания );

- неблагоприятные социально-биологические факторы.

Патогенетические звенья: морфологические изменения плаценты в виде нарушений имплантации и плацентации, а также расстройства ее функции (снижение перфузионного давления в матке, инфаркты, отслойка части плаценты, отек плаценты, нарушение капиллярного кровотока в ворсинах хориона, изменение реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода).

Лечение

Принципы: создание лечебно-охранительного режима (исключение эмоционального наряжения, нормализация режима труда, отдыха, питания), воздействие на периферическую и органную гемодинамику с коррекцией сосудистого тонуса, реологических и гемостазиологических свойств  крови, нормализация сосудистой проницаемости, устранение нарушений основных видов обмена, устранение метаболических сдвигов в фетоплацентарной системе.

Диетотерапия: сбалансированное лечебное питание с достаточным количеством витаминов и легко усваиваемого белка, энергетические смеси.

Принципы медикаментозной терапии

Вазоактивные препараты (эуфиллин, компламин, но-шпа, папаверин, дибазол)

Препараты улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, курантил, трентал, гепарин, альбумин)

Нейротропные препараты (аминазин, седуксен, экстракт валерианы)

Токолитики (бета-адреномиметики: гинипрал, партусисен)

Эстрагены и их аналоги (эстрадиола дипропионат, фолликулин)

Энергетические субстраты (глюкоза, кислород)

Средства воздействующие на процессы тканевого дыхания (витамины В_1, В_2, С, Р)

Препараты железа ( ферроплекс, ферамид)

Ноотропы (пирацитам)

Антиоксиданты (витамины А, Е, С, унитиол)

План родов

Пролонгирование беременности до срока родов и проведение родов через естественные пути под постоянным мониторным контролем за состоянием плода, проведение терапии, направленной на поддержание маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.

Дневник курации

Жалобы на незначительные тянущие боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, температура 36,7 градусов. В легких - дыхание везикулярное, дополнительных шумов нет. ЧД – 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 76 уд. в мин. АД – 110/70 мм. рт. ст. пульс- 69. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Матка в нормотонусе.  Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение ясное, ритмичное. Шевеление активное. Пальпация поясничной области безболезненна, симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет. Стул регулярный, диурез достаточный.