Паспортные данные

1. Ф.И.О.

2. Возраст:

3. Пол: мужской

4. Национальность: русский

5. Место работы:

6. Домашний адрес:

7. Адрес ближайших родственников, телефон:

8. Дата поступления:

9. Диагноз направившего лечебного учреждения: Аденокарцинома простаты T₃ в N_х M_х. ПСА 61 нг/мг. Цистостома. Гиперплазия простаты 6 см³, трехдолевая.

Жалобы

         На данный момент предъявляет жалобы на цистостому, общую слабость.

Anamnesis morbi

         Считает себя больным с … г, когда во время профилактического осмотра при пальпации предстательной железы была обнаружена опухоль. Находился на лечении в 3 урологическом отделении с …по …г. Произведена полифокальная биопсия простаты (…г.) – ПСА 18 нг/мл. Заключение: Аденокарцинома простаты T₃ в N_х M_х, Gleason = 8. УЗИ (…г.) – образование правой доли простаты. ДГПЖ 26 см³ / 14 см³. ООМ = 130 мл. С …по …г. – ДЛТ = Гр. С…г.– цистостомия. Сейчас ПСА – 61 нг / мл. поступил в 3 урологическое отделение для планового лечения. Начал получать МАБ.

Anamnesis vitae

            Рос и развивался в соответствии с возрастом. Окончила семь классов.

Семейно-половой анамнез: женат.

Привычные интоксикации отрицает.

Туберкулез, гепатит, вирусные и венерические заболевания отрицает.

Перенесенные операции: в … г лапоротомия (инфильтрат в брюшной полости).

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Инвалид II группы.

Status preаsens

Внешний вид соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Осмотр полости рта и зева:

- слизистая задней стенки глотки: розовая, чистая, изъязвлений нет;

- миндалины: розовые, не увеличены, мягко-эластичной консистенции, лакуны чистые. На правой миндалине видна папиллома размерами 1-2 мм, бледно-розового цвета.

Запаха изо рта нет.

Осмотр шеи: Лимфоузлы не увеличены. Пальпируется перешеек щитовидной железы: безболезненный, подвижный, мягко-эластичной консистенции, не пульсирует. Доли не пальпируются.

Пропорции грудной клетки: соотношение грудной клетки к животу 1:1.

Живот средних размеров, выступает над уровнем грудной клетки. Развитие конечностей симметричное, длина пропорциональная.

Рост – 180 см.

Вес –82 кг.

Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Видимые слизистые – розовые, чистые, влажные.

Подкожно жировой слой умеренно развит. Отеков нет.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, мышцы безболезненны при пальпации. Видимой патологии костей не выявлено.

Исследования по системам

1.     Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

         - форма грудной клетки нормостеническая;

         - симметричная;

         - в акте дыхания участвуют обе половины равномерно.

Характеристика дыхания:

ЧДД – 17 раз в минуту.

Ритм правильный

Средняя глубина дыхания

Вдох/выдох – 2/3

Тип дыхания брюшной.

Пальпация грудной клетки

- мышцы, межреберные промежутки, ребра безболезненны, деформаций нет;

- резистентность – эластична с обеих сторон;

- голосовое дрожание - на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких

         Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки – ясный легочный.

Аускультация легких

Основной дыхательный шум при спокойном и глубоком дыхании везикулярный. Дополнительных шумов и хрипов нет.

2.     Система органов кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца: деформации грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье слева от грудины по срединноключичной линии, диаметром 2 см, слабой силы, ритмичный, невысокий.

Сердечный толчок: не определяется, дрожания над областью сердца нет.

Сосудистый пучок: пульсация не определяется.

Эпигастральная пульсация: не видна, не пальпируется.

Аускультация сердца

Выслушивается 2 тона (I и II), расщепления нет, тоны ясные ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются.

ЧСС – 78 в минуту.

Артериальный пульс

На лучевых артериях симметричный пульс, ритмичный, полный, напряженный. При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 слабых тона. Над остальными крупными сосудами тоны не выслушиваются.

Артериальное давление – 120/80 мм.рт.ст.

3.     Система органов пищеварения.

Исследования живота: живот правильной конфигурации, средних размеров, участие в дыхании равномерное, пупок втянут. По срединной линии послеоперационный рубец бледно – розового цвета, 15 см.

Подкожная венозная сеть не выражена.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: расхождения прямых мышц живота не выражена, перитониальные симптомы (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательны. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Ортнера, Мерфи отрицательны. Флюктуация не определяется. Напряжение мышц брюшного пресса не определяется. Слегка болезненна в эпигастральной области, преимущественно слева.

Глубокая методическая скользящая пальпация (по Гленару-Образцову-Гаусману): пальпируется сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Безболезненны,  размеры и формы, смещаемость - соответствует норме; поперечная ободочная кишка, привратник, желудок не пальпируются. Перистальтика кишечника умеренно выражена.

Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову:

1)    По правой срединноключичной линии 9см.;

2)    По передней срединной линии              8 см.;

3)    По левой реберной дуге                         7 см.

Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки (по Курлову):

1)    Продольный размер 7 см.;

2)    Поперечный размер  5 см.

Исследование мочевыделительной системы

При осмотре видимых изменений нет. Пальпация поясничных областей и мочеточниковых точек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются, безболезненны.

Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный. Остаточной мочи нет, мочеиспускание через цистостому.

Ректально – предстательная железа увеличена, отечна, с четкими границами. Срединная бороздка сглажена. Инфильтрата окружающих тканей нет.

Диагноз

Аденокарцинома простаты T₃ в N_х M_х. ПСА 61 нг/мг. Цистостома. Гиперплазия простаты 6 см³, трехдолевая.

                                Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводим с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. На основании проведенных ранее исследований (биопсия, ПСА) подтвержден диагноз – аденокарцинома предстательной железы.

План обследования

ОАК, ОАМ, Б/Х, ЭКГ.

Микрореакция, НВС – АГ, группа крови, Rh фактор.

Посев мочи на микрофлору.

Флюорография.

Обз. в/в урография, КТ, УЗИ.

Цистоскопия, ренография.

  План лечения

1. Режим: общий

2. Диета: стол № 5

3. Хирургическое лечение

а) Тур простаты;

б) Билатеральная орхэктомия.