Паспортные данные

1. Ф.И.О.

2. Возраст:

3. Пол:

4. Национальность:

5. Место работы:

6. Домашний адрес:

7. Дата поступления:7

8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Острый панкреатит. Отечная форма.

Жалобы

         На данный момент предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,7 градусов, незначительные боли в области пупка. При поступлении предъявляла жалобы на ноющие, постоянные  боли в области левого подреберья с иррадиацией в область грудной клетки слева.

Anamnesis morbi

         Считает себя больной с 07.02.11г. с 22.00, когда появилась ноющая, тупя, постоянная боль в области левого подреберья с иррадиацией в область грудной клетки слева, в пищу употребляла покупные блинчики с печенью. Самостоятельно принимала пензитал, но-шпу – без эффекта, ночью боль усилилась, вызвала бригаду СМП, которой была доставлена в ППХ ЦГКБ №1. Ранее подобные приступы не отмечает, в 2001 году на УЗИ была выявлена ЖКБ.

Anamnesis vitae

            Родилась   в П области. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Окончила 10 классов. В 19..г. Поступила в т-ое училище г.Е, после окончания работает в ОАО УПП «???.

          Семейно-половой анамнез: не замужем, беременностей не было, детей нет.

Бытовой анамнез: жилищные условия в течение жизни удовлетворительные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Режим питания не соблюдает.

Привычные интоксикации отрицает.

Перенесенные заболевания: в возрасте 5-ти лет переболела корью, ЖКБ, НЦД по смешанному типу.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Status preаsens

Внешний вид соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Осмотр полости рта и зева:

- слизистая задней стенки глотки: розовая, чистая, изъязвлений нет;

- миндалины: розовые, не увеличены, мягко-эластичной консистенции, лакуны чистые. На правой миндалине видна папиллома размерами 1-2 мм, бледно-розового цвета.

Запаха изо рта нет.

Осмотр шеи: обычной формы, средней длины, окружность шеи – 35 см. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируется перешеек щитовидной железы: безболезненный, подвижный, мягко-эластичной консистенции, не пульсирует. Доли не пальпируются.

Пропорции грудной клетки: соотношение грудной клетки к животу 2:1. Окружность грудной клетки – 98 см. (в покое); при вдохе –100см., при выдохе –95см.

Живот средних размеров, не выступает над уровнем грудной клетки. Развитие конечностей симметричное, длина пропорциональная.

Рост – 170 см.

Вес – 75 кг.

Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Видимые слизистые – розовые, чистые, влажные.

Подкожно жировой слой умеренно развит. Отеков нет.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, мышцы безболезненны при пальпации. Видимой патологии костей не выявлено.

Исследования по системам

1.     Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

         - форма грудной клетки нормостеническая;

         - симметричная;

         - в акте дыхания участвуют обе половины равномерно.

Характеристика дыхания:

ЧДД – 17 раз в минуту.

Ритм правильный

Средняя глубина дыхания

Вдох/выдох – 2/3

Тип дыхания грудной.

Пальпация грудной клетки

- мышцы, межреберные промежутки, ребра безболезненны, деформаций нет;

- резистентность – эластична с обеих сторон;

- голосовое дрожание - на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких

         Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки – ясный легочный.

Аускультация легких

Основной дыхательный шум при спокойном и глубоком дыхании везикулярный. Дополнительных шумов и хрипов нет.

2.     Система органов кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца: деформации грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье слева от грудины по срединноключичной линии, диаметром 2 см, слабой силы, ритмичный, невысокий.

Сердечный толчок: не определяется, дрожания над областью сердца нет.

Сосудистый пучок: пульсация не определяется.

Эпигастральная пульсация: не видна, не пальпируется.

Аускультация сердца

Выслушивается 2 тона (I и II), расщепления нет, тоны ясные ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются.

ЧСС – 78 в минуту.

Артериальный пульс

На лучевых артериях симметричный пульс, ритмичный, полный, напряженный. При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 слабых тона. Над остальными крупными сосудами тоны не выслушиваются.

Артериальное давление – 120/80 мм.рт.ст.

3.     Система органов пищеварения.

Исследования живота: живот правильной конфигурации, средних размеров, участие в дыхании равномерное, пупок втянут.

Подкожная венозная сеть не выражена.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: расхождения прямых мышц живота не выражена, перитониальные симптомы (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательны. Симптомы Воскресенского, Кертэ, Мейо-Робсона положительные, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Ортнера, Мерфи отрицательны. Флюктуация не определяется. Напряжение мышц брюшного пресса не определяется. Умеренно болезненна пальпация в области пупка и подвздошных областях.

Глубокая методическая скользящая пальпация (по Гленару-Образцову-Гаусману): пальпируется сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Умеренно  болезненны,  размеры и формы, смещаемость - соответствует норме; поперечная ободочная кишка, привратник, желудок не пальпируются. Перистальтика кишечника умеренно выражена.

Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову:

1)    По правой срединноключичной линии 9см.;

2)    По передней срединной линии              8 см.;

3)    По левой реберной дуге                         7 см.

Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, слегка болезненный.

Селезенка  не пальпируется.

Исследование мочевыделительной системы

При осмотре видимых изменений нет. Пальпация поясничных областей и мочеточниковых точек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются, безболезненны.

Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный.

Предварительный диагноз.

          Острый панкреатит, отечная форма. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

Сопутствующие заболевания: НЦД по смешанному типу.                            

   Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводим с острым гастритом, ЖКБ  и пенетрацией  язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

При остром гастрите симптомы проявляются через 6-8 часов после воздействия этиологического фактора: тошнота, рвота пищей с примесями слизи и желчи, жжение и боли в эпигастральной области, метеоризм, субфебрильная температура, слабость. Возможно желудочно – кишечное кровотечение. При объективном обследовании отмечаются бледность лица, сухость кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, обложенность языка, неприятный запах изо рта, вздутие живота, болезненность при пальпации в эпигастральной области. Данный диагноз можно исключить после инструментальных методов исследования: ФГС, УЗИ.

При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными (теряется их связь с приемом пищи, чаще это ночные боли), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота, в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы (амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и др.). Рентгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши во входящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу. При физикальном обследовании наблюдается внешнее напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность.

В данном случае  заболевание было спровоцировано погрешностями в диете, клинически проявлялось сильными болями в области левого подреберья. Необходимы УЗИ органов брюшной полости и ФГДС.

План обследования

Общий анализ крови

ФИО

Гемоглобин       125    г/л (ж 120-140, м 130-160)

Эритроциты       4.53      10¹²/л (ж 3.9-4.7, м 4.0-5.0)

Лейкоциты     6,5  10⁹/л (4.0-9.0)

Цветной показатель    0.99     (0.85-1.05)

СОЭ    6      м/ч (ж 2-15, м 1-10)

Тромбоциты     280      10⁹/л (18-320)

Эозинофилы, %    2     (1-5)

Палочкоядерные нейтрофилы, %    3    (1-6)

Сегментоядерные нейтрофилы, %   58    (47-72)

Лимфоциты, %    33          (19-37)

Моноциты, %   4          (3-11)

Дата:

Биохимический анализ крови

ФИО

Билирубин 17,3  мкмоль/л

Амилаза 34.4 ммоль/л

Сахар 6.0 ммоль/л

Мочевина   4.76   ммоль/л    

Дата:

Общий анализ мочи

ФИО

Физико-химические свойства

Количество     100      мл

Цвет         соломенно-желтый    

Реакция    щелочная

Белок     0.16

Прозрачность     прозрачная    

Относительная плотность  1020         

Глюкоза  не обнаружена 

Микроскопия

Лейкоциты  1-2 в поле зрения  

Бактерии не обнаружены

Слизь не обнаружена

Эпителий почечный: плоский в небольшом количестве

Дата:

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: калькулезный холецистит, деформация желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы.

ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, дистрофические изменения в миокарде.

                                   Клинический диагноз

На основании анамнеза, клинических, инструментальных (УЗИ), лабораторных данных поставлен диагноз: Острый панкреатит, отечная форма. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

Сопутствующие заболевания: НЦД по смешанному типу.

Тактика

Показаний к экстренной операции нет. Госпитализирован для динамического наблюдения, медикаментозного лечения. 

                                                        План лечения

1. Режим: постельный

2. Диета: стол № 5

3. Холод на живот

4. Медикаментозная терапия основного заболевания:

а) принципы лечения:

- лечебная диета (частое питание в малых дозах, каждые 3 – 4 часа, пища должна быть в перетертом виде, продукты должны быть богаты белками, не должны содержать жиров и углеводов, при возникновении сильных болей эффективно лечебное голодание, но не более 1 – 2 дней);

- устранение болевого синдрома;

- налаживание процесса пищеварения и компенсация ферментной недостаточности поджелудочной железы;

- остановка воспалительного процесса и восстановление тканей поджелудочной железы;

- повышение качества жизни больных и профилактика осложнений.

б) лечение для данного больного:

назначено:  Анальгин 50% - 1 ml

                    Димедрол  1% - 1 ml

                    Папаверин 2% - 2 ml

в/м 3 раза в день

                    раствор NaCl  0.9 % - 400.0

                    раствор Рингера       - 800.0

в/в капельно

                    Но-шпа 4.0

                    Омез 20 mg

2       раза в день 

Дневник курации

11.02.2011.

Состояние средней тяжести, с положительной динамикой. Боли в животе незначительные, преимущественно в области пупка. Тошноты, рвоты не было. При пальпации боль в области пупка и подвздошных областях. Живот мягкий.  Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Ортнера, Мерфи отрицательны. 

Артериальное давление (АД) – 120/80 мм.рт.ст.

Температура – 37,7 °C.

Частота дыхательных движений 16 раз в минуту.

Лечение то же.

14.02.2011.

Состояние удовлетворительное. Боли, тошноты, рвоты нет. Пальпация безболезненна. Живот мягкий.  Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Ортнера, Мерфи отрицательны. 

Артериальное давление (АД) – 130/80 мм.рт.ст.

Температура – 36,6 °C.

Частота дыхательных движений 18 раз в минуту.

Показаний к операции нет, лечение прежнее.

Эпикриз

ФИО, 19.. года рождения находился на лечении в хирургическом отделении ЦГКБ №1 с ?.?.2011 по ?.?.2011 с диагнозом: острый панкреатит, отечная форма, ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Поступила  ?.?.2011 с острым болевым приступом в области левого подреберья с иррадиацией в область грудной клетки слева.

 Было проведено лечение:

                Анальгин 50% - 1 ml

                 Димедрол  1% - 1 ml

                 Папаверин 2% - 2 ml

в/м 3 раза в день

                 раствор NaCl  0.9 % - 400.0

                 раствор Рингера       - 800.0

в/в капельно

                 Но – шпа 4.0

                 Омез 20 mg

2       раза в день 

В связи с быстрым улучшением состояния операция не показана.

Рекомендуется продолжение лечения: Омез 20 мг 2 раза в сутки. Контроль АД, строгая диета.