Паспортные данные

1. Ф.И.О.

2. Возраст:

3. Пол: женский

4. Национальность:

5. Место работы:

6. Домашний адрес:

7. Адрес ближайших родственников, телефон:

8. Дата поступления:

9. Диагноз направившего лечебного учреждения:

Жалобы

         На данный момент предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение. При поступлении предъявляла жалобы на спазтические боли в эпигастральной области без иррадиации, тошноту, сухость во рту.

Anamnesis morbi

         Считает себя больной с ……09г. с 17.00, когда через 30 минут после употребления в пищу пельменей с кетчупом появились сильные боли в эпигастрии, тошнота, сухость во рту. Самостоятельно принимала церукал, папаверин, но-шпу. Без эффекта. Вызвала бригаду СМП, которой была доставлена в ППХ ЦГКБ №1.

Anamnesis vitae

            Родилась  …...1933 г. в селе….., …… района ……области. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Окончила …..классов. Затем училась в г….. в ………..техникуме. После окончания работала …….

Семейно-половой анамнез: беременностей …, из них: срочные роды здоровыми детьми –…, аборты – ...

Бытовой анамнез: жилищные условия в течение жизни удовлетворительные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Режим питания соблюдает не строго.

Привычные интоксикации отрицает.

Перенесенные заболевания: в возрасте 5-ти лет переболела краснухой, гипертоническая болезнь II степени. В 19.. году – колэктомия, спленэктомия, по поводу опухоли селезеночного угла ободочной кишки с травматизацией поджелудочной железы, впоследствии хронический посттравматический панкреатит.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Status preаsens

Внешний вид соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Осмотр полости рта и зева:

- слизистая задней стенки глотки: розовая, чистая, изъязвлений нет;

- миндалины: розовые, не увеличены, мягко-эластичной консистенции, лакуны чистые.

Запаха изо рта нет.

Осмотр шеи: обычной формы, средней длины, окружность шеи – 35 см. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируется перешеек щитовидной железы: безболезненный, подвижный, мягко-эластичной консистенции, не пульсирует. Доли не пальпируются.

Пропорции грудной клетки: соотношение грудной клетки к животу 1:1. Окружность грудной клетки – 90 см. (в покое); при вдохе –93 см., при выдохе –88 см. Молочные железы симметричные, уплотнений при пальпации не определяется, втяжение соска нет.

Живот средних размеров, выступает над уровнем грудной клетки. Развитие конечностей симметричное, длина пропорциональная.

Рост – 165 см.

Вес – 68 кг.

Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Видимые слизистые – розовые, чистые, влажные.

Подкожно жировой слой умеренно развит. Отеков нет.

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, мышцы безболезненны при пальпации. Видимой патологии костей не выявлено.

Исследования по системам

1.     Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

         - форма грудной клетки нормостеническая;

         - симметричная;

         - в акте дыхания участвуют обе половины равномерно.

Характеристика дыхания:

ЧДД – 17 раз в минуту.

Ритм правильный

Средняя глубина дыхания

Вдох/выдох – 2/3

Тип дыхания грудной.

Пальпация грудной клетки

- мышцы, межреберные промежутки, ребра безболезненны, деформаций нет;

- резистентность – эластична с обеих сторон;

- голосовое дрожание - на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких

         Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки – ясный легочный.

Аускультация легких

Основной дыхательный шум при спокойном и глубоком дыхании везикулярный. Дополнительных шумов и хрипов нет.

2.     Система органов кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца: деформации грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье слева от грудины по срединноключичной линии, диаметром 2 см, слабой силы, ритмичный, невысокий.

Сердечный толчок: не определяется, дрожания над областью сердца нет.

Сосудистый пучок: пульсация не определяется.

Эпигастральная пульсация: не видна, не пальпируется.

Аускультация сердца

Выслушивается 2 тона (I и II), расщепления нет, тоны ясные ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются.

ЧСС – 78 в минуту.

Артериальный пульс

На лучевых артериях симметричный пульс, ритмичный, полный, напряженный. При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 слабых тона. Над остальными крупными сосудами тоны не выслушиваются.

Артериальное давление – 176/96 мм.рт.ст.

3.     Система органов пищеварения.

Исследования живота: живот правильной конфигурации, средних размеров, участие в дыхании равномерное, пупок втянут. По срединной линии послеоперационный рубец бледно – розового цвета, 15 см.

Подкожная венозная сеть не выражена.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: расхождения прямых мышц живота не выражена, перитониальные симптомы (Менделя, Щеткина-Блюмберга) отрицательны. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Ортнера, Мерфи отрицательны. Флюктуация не определяется. Напряжение мышц брюшного пресса не определяется. Слегка болезненна в эпигастральной области, преимущественно слева.

Глубокая методическая скользящая пальпация (по Гленару-Образцову-Гаусману): пальпируется сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Безболезненны,  размеры и формы, смещаемость - соответствует норме; поперечная ободочная кишка, привратник, желудок не пальпируются. Перистальтика кишечника умеренно выражена.

Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову:

1)    По правой срединноключичной линии 9см.;

2)    По передней срединной линии              8 см.;

3)    По левой реберной дуге                         7 см.

Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь удален, пальпация не производится.

Селезенка  удалена, пальпацию не производим.

Диагноз

          Хронический панкреатит, обострение.

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия второй степени.

                                Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводим с острым гастритом и пенетрацией  язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

При остром гастрите симптомы проявляются через 6-8 часов после воздействия этиологического фактора: тошнота, рвота пищей с примесями слизи и желчи, жжение и боли в эпигастральной области, метеоризм, субфебрильная температура, слабость. Возможно желудочно – кишечное кровотечение. При объективном обследовании отмечаются бледность лица, сухость кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, обложенность языка, неприятный запах изо рта, вздутие живота, болезненность при пальпации в эпигастральной области. Данный диагноз можно исключить после инструментальных методов исследования: ФГС, УЗИ.

При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными (теряется их связь с приемом пищи, чаще это ночные боли), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота, в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы (амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и др.). Рентгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши во входящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу. При физикальном обследовании наблюдается внешнее напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность.

В данном случае в анамнезе у больной колэктомия, спленэктомия, по поводу опухоли селезеночного угла ободочной кишки с травматизацией поджелудочной железы, впоследствии хронический посттравматический панкреатит. За последние 11 лет подобный приступ в третий раз. В настоящее время заболевание было спровоцировано погрешностями в диете, клинически проявлялось сильными болями в эпигастральной области, тошнотой. На УЗИ  диффузные изменения эхоструктуры паренхимы поджелудочной железы. На основании данных анамнеза и УЗИ диагноз обострение хронического панкреатита подтверждается.

План обследования

Общий анализ крови

ФИО Гемоглобин       130    г/л (ж 120-140, м 130-160)

Эритроциты       4.3     10¹²/л (ж 3.9-4.7, м 4.0-5.0)

Лейкоциты     14.8   10⁹/л (4.0-9.0)

Цветной показатель    0.99     (0.85-1.05)

СОЭ    6      м/ч (ж 2-15, м 1-10)

Тромбоциты     280     10⁹/л (18-320)

Эозинофилы, %    2     (1-5)

Палочкоядерные нейтрофилы, %    3    (1-6)

Сегментоядерные нейтрофилы, %   58    (47-72)

Лимфоциты, %    33          (19-37)

Моноциты, %   4          (3-11)

Дата

Биохимический анализ крови

ФИО

Билирубин 12.8  мкмоль/л

Амилаза 15.4 ммоль/л

Сахар 6.0 ммоль/л

Мочевина   6.07   ммоль/л    

Дата

Общий анализ мочи

ФИО

Физико-химические свойства

Количество     100      мл

Цвет         соломенно-желтый    

Реакция    щелочная

Белок     0.16

Прозрачность     мутная    

Относительная плотность  1020         

Глюкоза  не обнаружена 

Микроскопия

Лейкоциты  2-3 в поле зрения  

Бактерии не обнаружены

Слизь не обнаружена

Соли  фосфаты     + +++

Дата  

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: диффузные изменения эхоструктуры паренхимы поджелудочной железы.

                                   Клинический диагноз

Хронический панкреатит, обострение.

Тактика

Показаний к экстренной операции нет. Госпитализирована для динамического наблюдения, медикаментозного лечения. 

                                                        План лечения

1. Режим: постельный

2. Диета: стол № 5

3. Медикаментозная терапия основного заболевания:

а) принципы лечения:

- лечебная диета (частое питание в малых дозах, каждые 3 – 4 часа, пища должна быть в перетертом виде, продукты должны быть богаты белками, не должны содержать жиров и углеводов, при возникновении сильных болей эффективно лечебное голодание, но не более 1 – 2 дней);

- устранение болевого синдрома;

- налаживание процесса пищеварения и компенсация ферментной недостаточности поджелудочной железы;

- остановка воспалительного процесса и восстановление тканей поджелудочной железы;

- повышение качества жизни больных и профилактика осложнений.

б) лечение для данного больного:

назначено:  Анальгин 50% - 1 ml

                    Димедрол  1% - 1 ml

                    Папаверин 2% - 2 ml

в/м 3 раза в день

                    раствор NaCl  0.9 % - 400.0

                    раствор Рингера       - 800.0

в/в капельно

                    Но-шпа 4.0

                    Омез 20 mg

2       раза в день 

4.Лечение сопутствующих заболеваний:

         Эналаприл 10 mg 2 раза в день

         Контроль АД. 

Дневник курации

      Дата:

Состояние стабильное, с положительной динамикой. Боли в животе нет. Тошноты, рвоты не было. При пальпации боль в эпигастрии. Живот мягкий.  Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Ортнера, Мерфи отрицательны. 

Артериальное давление (АД) – 179/95 мм.рт.ст.

Температура – 36,6 °C.

Частота дыхательных движений 17 раз в минуту.

Лечение то же.

Дата:

Состояние удовлетворительное. Боли, тошноты, рвоты нет. Пальпация безболезненна. Живот мягкий.  Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Ортнера, Мерфи отрицательны. 

Артериальное давление (АД) – 130/80 мм.рт.ст.

Температура – 36,6 °C.

Частота дыхательных движений 18 раз в минуту.

Показаний к операции нет. Учитывая быстрое купирование боли и улучшение состояния, больная выписывается.

Эпикриз

ФИО 19.. года рождения находилась на лечении в хирургическом отделении ЦГКБ №1 с...2009 по ...2009 с диагнозом: обострение хронического панкреатита. Поступила  ...09 с острым болевым приступом в эпигостральной области. Было проведено лечение:

      Анальгин 50% - 1 ml

                Димедрол  1% - 1 ml

                 Папаверин 2% - 2 ml

в/м 3 раза в день

                 раствор NaCl  0.9 % - 400.0

                 раствор Рингера       - 800.0

в/в капельно

                 Но – шпа 4.0

                 Омез 20 mg

2       раза в день 

4.Лечение сопутствующих заболеваний:

       Эналаприл 10 mg 2 раза в день

       Контроль АД. 

В связи с быстрым улучшением состояния операция не показана.

Рекомендуется продолжение лечения: Омез 20 мг 2 раза в сутки, Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки. Контроль АД, строгая диета.