Осуществление ампутации и экзартикуляции

Ампутацией называется хирургическая операция, заключающаяся в удалении (усечении) периферической части какого-либо органа, например, конечности, грудной железы, шейки матки и т. д. Экзартикуляцией же называется пересечение мягких тканей на уровне сустава, при этом кости вычленяют. Следовательно, конечность оказывается усеченной  только на уровне сустава.

Одной из самых древних операций является ампутация. О ней упоминают Гиппократ (IV в. до н. э), Цельс (I в. н. э.), Гален (II в. н. э.). Например, Цельс ввел два важнейших приема: перевязку в ампутационной культе сосудов и создание избытка мягких тканей для укрытия им и костной культи. В середине прошлого столетия хирурги для создания опоры на конце культи стали применять более сложные и совершенные методы ампутации. Первой из них в 1842 году была операция Сайма, при которой опил нижнего конца костей голени, закрывался колпачком из кожи пятки. Широкую известность приобрел способ, разработанный Н. И. Пироговым, — костно-пластическая ампутация голени.

К показаниям к ампутации относят механические травмы конечностей, в результате которых ткани утратили свою жизнеспособность: разрыв магистральных сосудов и нервных стволов, размозжение и деформация ткани с  глубоким загрязнением и инфицированием ткани, соложение ран анаэробной инфекцией, омертвение тканей вследствие отморожения, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях. Ампутация является операцией, спасающей жизнь больного, но вместе с тем, из-за калечащего характера операции, она обращает больного в инвалида и требует вероятного ограничения показателей.

Существует следующие виды ампутации:

· Предварительная ампутация, т. е. расширенная хирургическая обработка раны, которая выполняется при неосуществимости первоначально точно установить уровень ампутации.

· Окончательная ампутация, т. е. обработка раны, осуществляемая без последующей реампутации. Она совершается в случаях, когда нет причин ожидать опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи.

· Первичная ампутация выполняется немедленно после доставки больного в учебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, то есть еще до развития воспалительных явлений в области повреждения.

· Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7 – 8 дней. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям.

· Поздними называют ампутациями по поводу длительно незаживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после повторного и безрезультатного их лечения.

· Существуют еще и повторные ампутации, или реампутации.

Экстренная ампутация осуществляется как можно выше с целью сохранения большей длины культи, короткие культи голени функционально более пригодны для протезирования, чем культи при ампутировании на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбе на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе. Поэтому же не стоит производить ампутацию бедра на уровне мыщелков, так как образуется очень длинная культя. Высокая ампутация более выгодна, чем экзартикуляция в тазобедренном суставе, так как протез бедра со специальным креплением в функционально отношение лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.

Вообще, выбор уровня ампутации зависит главным образом от локализации повреждения. Ампутация делается на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы. Ампутация производится как можно выше только при усечениях, предпринимаемых по поводу газовой гангрены или некрозов при облитерирующем артериите. Кроме этого, уровень ампутации обусловливается характером повреждения и последующей реабилитацией, медицинской и социально-бытовой. Поэтому хирург должен решить, какой будет произведенная ампутация: предварительной или окончательной.

Ампутацию свершают, как правило, под наркозом, но в некоторых случаях допустимо применение местной анестезии. Спинномозговую анестезию при ампутациях в условии травмы применять недопустимо. Перед операцией ампутации обычно накладывают жгут Эсмарха на 10 – 15 см выше уровня ампутации конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов или по поводу анаэробную инфекцию, при которых операцию производят без наложения жгута. Ампутации делают в четыре стадии:

· рассечение кожи и других мягких тканей;

· распил костей;

· обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов;

· ушивание раны.