Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока

Введение

Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае — изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды — крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).

Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать – плацента – плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.

Изменение нормальных показателей КСК есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, во многих случаях предшествующее появлению клинических симптомов. Важно, что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности: СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др. При сроке от 18 – 19 до 25 – 26 недель допплерометрия — метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна.

Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полученных результатов.

Показания к допплерометрии

В. В. Митьков (1)

1.               Заболевания беременной:

·               гестоз;

·               гипертоническая болезнь;

·               заболевания почек;

·               коллагеновые сосудистые заболевания;

·               диабет;

·               резус-сенсибилизация.

2.               Заболевания и врожденные пороки развития плода:

·               СЗРП;

·               несоответствие размеров плода сроку беременности;

·               необъяснимое маловодие;

·               преждевременное созревание плаценты;

·               неиммунная водянка;

·               диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности;

·               врожденные пороки сердца;

·               патологические типы кардиотокограмм;

·               аномалии пуповины;

·               хромосомная патология.

3.               Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях).

Индексы сосудистого сопротивления (ИСС)

Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:

1.               Индекс резистентности (ИР, Pourcelot L., 1974 г.), (С-Д)/С

2.               Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.), (С-Д)/средн.

3.               Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980 г.), С/Д, где

С — максимальная систолическая скорость кровотока;

Д — конечная диастолическая скорость кровотока;

сред. — усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически).

СДО и ИР по сути одно и то же.

В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако, учитывая, что в этом случае (для выбора тактики ведения беременности и родов) важно само по себе наличие качественного изменения, а не количественных нюансов, и что большинство печатных исследовательских работ по допплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО, то в настоящий момент в практической работе целесообразнее использовать СДО.

А. Н. Стрижаковым и соавторами предложен плацентарный коэффициент (ПК), позволяющий одновременно учитывать изменение как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровотока, который выявляет минимальное отклонение от нормативных значений параметров кровообращения в функциональной системе «мать – плацента – плод».

ПК = 1/(СДО_ма + СДО_ап ), где

ПК — плацентарный коэффициент;

СДО_ма, СДО_ап — систолодиастолические отношения в маточной артерии и артерии пуповины.

Классификация нарушения кровообращения

В. В. Митьков (1).

1-я степень

А — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

Б — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке.

2-я степень:

Одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).

3-я степень:

Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

При динамическом наблюдении не отмечается нормализации или улучшения показателей гемодинамики при 1-й А, 2-й и 3-й степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализация плодово-плацентарного кровотока только при степени 1Б, обычно у беременных с угрозой прерывания.

Классификация нарушения гемодинамики плода

А. Н. Стрижаков и соавторы (2).

1-я степень — нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений, и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии пуповины). СДО в грудной части аорты — 5,52±0,14, во внутренней сонной артерии — 3,50±1,3. Происходит компенсаторное снижение индекса диастолической функции обоих желудочков сердца плода в 58,3% случаев, повышение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца — в 33,3%.

2-я степень — компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамики плода). Централизация кровообращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов — в меньшей степени. Дальнейшее снижение показателя диастолической функции желудочков (Е/А). Сохраняется превалирование правых отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока в аорте и/или внутренней сонной артерии плода. Аорта — нарушение кровообращения по типу нарушений в артерии пуповины. Во внутренней сонной артерии повышение уровня диастолического кровотока — снижение сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного мозга плода. В 100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению к изменениям в артерии пуповины. Вторичность изменений во внутренней сонной артерии по отношению к изменениям в аорте плода не установлена. Первичное изменение кровообращения сосудов головного мозга встречается значительно реже (неплацентарный тип гипоксии плода).

2-я степень непродолжительна, быстро переходит в 3-ю степень.

3-я степень — критическое состояние гемодинамики плода. Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми — более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии плода — снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3% — для правых. Функциональная недостаточность трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации). Аорта — снижение диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Сочетание одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии чаще, чем во 2-й степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно).

Этапность нарушений

Первая степень переходит во вторую в среднем через 3 недели; 2-я в 3-ю — через 1,3 недели. Возможна компенсация нарушений в различных стадиях, больше в первой стадии, меньше — во второй. В 3-й стадии — декомпенсация плодовой гемодинамики.

Перинатальные потери: 1-я степень нарушения плодовой гемодинамики — 6,1% случаев, 2-я степень — 26,7%, 3-я степень — 39,3%.

Интенсивная терапия новорожденных: 1-я степень — 35,5%, 2-я степень — 45,5%, 3-я степень — 88,2%.

Допплерометрия артерии пуповины

(нормативные показатели)

Регистрация КСК в артерии пуповины после 18 недель возможна в 100% случаев.

В. С. Демидов (3).

До 22 недель определение кровотока в артерии пуповины неинформативно, так как нет диастолического компонента в норме (признак плацентарной недостаточности). А. Н. Стрижаков рекомендует начинать исследование с 16 недель.

ПИ снижается с увеличением срока беременности:

10 – 11 недель — 1,92±0,47 (нет диастолического компонента);

29 – 30 недель — 1,15±0,21.

А. Н. Стрижаков (12).

Пороговая величина СДО при беременности 28 – 40 недель — 3,0.

С. Гудмундссон (6).

В Северной Америке предложено использование в качестве верхней границы нормы численное значение СДО — 3,0 вплоть до поздних сроков беременности.

Номограммы систолодиастолического отношения (С/Д) на протяжении второй половины беременности.

В. В. Митьков (1).

Нормативные показатели отношения СД для артерий пуповины во второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ артерий пуповины во второй половине беременности.

С. А. Калашников (7).

Артерия пуповины в третьем триместре беременности: средняя скорость кровотока — 32 – 39 см/сек; ПИ — 0,64 – 0,89.

Л. В. Логвиненко (5).

Значения показателей кровотока в артерии пуповины в 3-м триместре беременности: СДО — 2,6±0,7; ИР — 0,62±0,19.

Допплерометрия маточных артерий

(нормативные показатели)

Регистрация КСК в маточной артерии может представлять некоторые технические трудности при использовании черно-белого допплера, так как маточная артерия не визуализируется и определяется «на ощупь» по характерному виду КСК. Время исследования может занимать до 30 – 60 минут. При использовании ультразвукового аппарата с цветным допплеровским картированием типа «Акусон» время исследования сокращается до 5 – 7 минут.

М. В. Медведев (9).

Регистрация КСК в маточных артериях возможна: в левой в 99% случаев; в правой — в 97%. Трудности определения возникают в первом триместре беременности. Индексы сосудистого сопротивления (ИСС) — усредненные данные пяти кардиоциклов. В первом триместре высокие ИСС, во 2-м и 3-м триместрах неосложненной беременности — высокий диастолический компонент (низкое периферическое сопротивление).